Гестагены – производные прегнадиена
АТХ-код: G03DB01 (Дидрогестерон)
Торговые названия
Дюфастон, Фемостон (комбинированный)
Полусинтетический гестаген, изомер прогестерона по двойной связи. Связывается с прогестероновыми рецепторами селективно, не имеет эстрогенной, андрогенной, минералокортикоидной активности. По сравнению с микронизированным прогестероном не оказывает седативного и анксиолитического действия (нет метаболита аллопрегнанолона) – принимают независимо от времени суток.
Первая линия
По NAMS 2022 и IMS 2016 дидрогестерон в дозе 5–10 мг ежедневно или 10 мг 14 дней в месяц обеспечивает защиту эндометрия при МГТ эстрогенами. По профилю риска рака молочной железы и тромбоэмболизма дидрогестерон ближе к микронизированному прогестерону, чем к синтетическим прогестагенам типа медроксипрогестерона ацетата. В фиксированной комбинации с эстрадиолом доступен препарат Фемостон.
Первая линия
Исследование Lotus I и Lotus II показали, что пероральный дидрогестерон 30 мг в сутки не уступает вагинальному микронизированному прогестерону по частоте живорождений в программах ВРТ. 2019 одобрила пероральный дидрогестерон как альтернативу вагинальному прогестерону для поддержки лютеиновой фазы.
Не рекомендуют
Дидрогестерон применяют при дисменорее и эндометриозе с разной убедительностью. При болях, не связанных с менструальным циклом или эндометриозом, дидрогестерон не показан. Распространенное в РФ назначение Дюфастона при «гормональном дисбалансе», «нарушениях цикла» без диагностики, «прогестероновой недостаточности по уровню в крови во второй фазе» – не подкреплено международной доказательной базой и нередко скрывает упущенную дифференциальную диагностику.
Применение дидрогестерона при дисменорее в инструкции есть, но «при любых тянущих болях внизу живота» – нет.
Не рекомендуют
Назначение дидрогестерона (Дюфастон) при угрозе прерывания беременности у пациенток без привычного невынашивания – одно из самых распространенных ошибочных применений в РФ и СНГ. У большинства пациенток с угрозой выкидыша причина – хромосомные аномалии эмбриона, и прогестагены не предотвращают потерю беременности. Кокрейновский обзор 2018 года не подтвердил эффективности прогестагенов в этой популяции. У узкой подгруппы женщин с привычным невынашиванием в анамнезе и угрозой выкидыша на текущей беременности возможен слабый эффект (PRISM, NEJM 2019: повышение живорождений на 3 %). Рутинное массовое применение Дюфастона у всех пациенток с тянущими болями или мажущими выделениями в I триместре – переработанная маркетинговая практика без доказательной базы.
Применение в I и II триместрах при показаниях ВРТ и привычного невынашивания возможно. Без специфических показаний рутинное применение во время беременности не оправдано.
Проникает в грудное молоко в незначительных количествах. Совместим с кормлением грудью.
дидрогестерон рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Защита эндометрия при МГТ эстрогенами (уровень доказательности A), Поддержка лютеиновой фазы при ВРТ (уровень доказательности A), Синдром раздраженного кишечника (уровень доказательности F). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты дидрогестерон (≥ 1 из 100): Головная боль, Болезненность молочных желез, Прорывные кровотечения, Тошнота, Изменения настроения. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Применение в I и II триместрах при показаниях ВРТ и привычного невынашивания возможно. Без специфических показаний рутинное применение во время беременности не оправдано.
Проникает в грудное молоко в незначительных количествах. Совместим с кормлением грудью.
дидрогестерон противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к компонентам; Влагалищное кровотечение неясной этиологии; Прогестаген-зависимые опухоли (или подозреваемые); Тяжелые заболевания печени. Полный список в разделе «Безопасность».
при угрозе прерывания у пациенток без привычного невынашивания доказательной базы нет. Тянущие боли и мажущие выделения чаще связаны с физиологическими процессами, реже с хромосомной аномалией эмбриона.
лабораторный диагноз «прогестероновой недостаточности» не существует в международной гинекологии. Уровень прогестерона варьирует в течение дня и менструального цикла. Эндокринологические причины ановуляторного бесплодия диагностируют другими подходами – фолликулометрия, гормональная панель в зависимости от клинической картины, расширенная диагностика по показаниям.
при ановуляции прогестерон второй фазы и так физиологически низкий, потому что желтое тело не сформировалось. Применение прогестагена не лечит причину ановуляции. Ведение пациентки с олиго- или ановуляцией требует диагностики причины (СПКЯ, гипоталамическая дисфункция, гиперпролактинемия, тиреоидная дисфункция и др.).