Пробиотические микроорганизмы
АТХ-код: A07FA-PROBIOTICS (Пробиотические микроорганизмы (общая группа) – локальный код)
Торговые названия – лекарственные препараты
Линекс, Бифиформ, Аципол, Энтерол, Бак-Сет Форте, Хилак Форте
Торговые названия – БАДы
Эвалар Бифидобактерии, Солгар Эдванст Ацидофилус, Доппельгерц актив Пробио для женщин
БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.
Пробиотики – живые микроорганизмы, при назначении в адекватных количествах оказывающие благоприятный эффект на здоровье хозяина (определение FAO/ 2002). Механизмы: конкуренция с патогенной флорой за рецепторы и питательные вещества, продукция короткоцепочечных жирных кислот, модуляция иммунного ответа кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани, укрепление эпителиального барьера. Эффект штамм-специфичен: данные одного штамма Lactobacillus rhamnosus GG не переносятся на L. rhamnosus в целом.
Дополнение к терапии
Кокрейновский обзор 2019 года (33 , более 6000 детей) показал снижение риска антибиотик-ассоциированной диареи у детей с 19 % до 8 % при приеме высокодозных пробиотиков (доза не менее 5 млрд КОЕ в сутки) с первого дня антибактериальной терапии. У взрослых эффект менее выражен. Лучшие доказательства для штаммов Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii. 2020 рекомендует Saccharomyces boulardii или комбинации Lactobacillus и Bifidobacterium для профилактики ААД у детей.
Эффект штамм-специфичен. При назначении нужны препараты с подтвержденным штаммом и адекватной дозой, а не «обычный йогурт».
Индивидуальное решение
Кокрейн 2017 показал снижение частоты CDI на фоне антибиотикотерапии при использовании пробиотиков. Однако 2021 и 2020 не дают однозначной рекомендации – результаты неоднородны по штаммам, у иммунокомпрометированных пациентов есть риск пробиотик-ассоциированной бактериемии. Базовая терапия рецидивирующей CDI – фидаксомицин, фекальная микробиотная терапия, безлотоксумаб.
Индивидуальное решение
Кокрейн 2019 года и 2020 оценили доказательную базу применения пробиотиков при СРК как умеренную с высокой штамм-зависимостью. Отдельные мета-анализы показали снижение интенсивности боли и вздутия. AGA 2020 не рекомендует пробиотики при СРК у взрослых вне условий клинических исследований из-за неоднородности результатов и качества исследований. У части пациентов с СРК-Д Bifidobacterium infantis 35624 или комбинированные препараты дают клиническое улучшение.
Индивидуальное решение
2015 дает условную рекомендацию в пользу пробиотиков беременным женщинам с отягощенным аллергоанамнезом и их новорожденным детям для профилактики атопического дерматита. Эффект скромный, абсолютное снижение риска – около 10 %. Большинство международных аллергологических ассоциаций (, ) не включают пробиотики в стандарты профилактики атопии. Эффект на профилактику пищевой аллергии и астмы не доказали.
Не рекомендуют
«Дисбактериоз кишечника» как самостоятельный диагноз в международной классификации болезней отсутствует. , , и WGO не выделяют его как клиническую единицу и не рекомендуют «лечить дисбактериоз» пробиотиками. В российской практике диагноз ставят двумя методами, оба проблемные. Первый – бактериологический посев кала – не отражает реальный состав микробиоты кишечника, потому что 99 % кишечных бактерий – строгие анаэробы и на культуральных средах не растут. Второй – тест Осипова (хромато-масс-спектрометрия микробных маркеров). РАН в Меморандуме №22 (2020) прямо назвала этот метод лженаучным. Назначение пробиотиков по диагнозу, которого нет в МКБ, по результатам анализа, который РАН считает лженаучным – не имеет доказательной базы.
Не рекомендуют
Пробиотики при акне не работают. Acne Guidelines 2024 и EDF 2024 пробиотики в рекомендации не включают. Систематические обзоры показали отдельные положительные низкого качества с малыми выборками, эффект на тяжесть акне и количество воспалительных элементов клинически незначим. Концепция «ось кишечник-кожа» активно продвигается БАД-маркетингом, но клинических доказательств для лечения акне пока нет. Базовая терапия акне – топические ретиноиды, бензоилпероксид, азелаиновая кислота, при среднетяжелой форме – топические или системные антибиотики, при тяжелой – изотретиноин.
Не рекомендуют
«Психобиотики» – маркетинговый термин для пробиотиков, которые позиционируют как средство для лечения депрессии и тревоги. , Mental Health, WFSBP в рекомендации по депрессии и тревожным расстройствам пробиотики не включают. Отдельные небольшие показали слабое снижение субъективных шкал тревоги у здоровых студентов – это не лечение клинической депрессии. Крупные РКИ на пациентах с установленным диагнозом большого депрессивного расстройства эффекта пробиотиков не показали. Базовая терапия депрессии – КПТ, , , не пробиотики.
Не рекомендуют
Применение пробиотиков для повышения «общего иммунитета» и профилактики в международных рекомендациях не упоминают. Систематические обзоры демонстрируют слабый эффект на частоту ОРВИ у детей в детских садах – клинически малозначимый. У взрослых эффект не подтвердили. Эта позиция позиционирования – маркетинговая, не научная.
Не рекомендуют
Пробиотики для лечения расстройств аутистического спектра доказательной базы не имеют. Кокрейновский обзор 2018 года (Parracho HM et al.) и обновления 2021–2023 годов убедительного эффекта на основные симптомы РАС не выявили. American Academy of Pediatrics, AACAP не включают пробиотики в рекомендации. Базовые подходы при РАС – поведенческая терапия, коммуникативные программы, раннее вмешательство. Позиционирование пробиотиков как «лечения аутизма» в СНГ особенно опасно, потому что отвлекает семьи от доказательных интервенций и финансово эксплуатирует родителей в трудной ситуации.
Не рекомендуют
Для снижения массы тела пробиотики международные рекомендации не включают. Систематические обзоры (John GK et al. Genes 2018) показали абсолютное снижение веса на 0,6 кг за 12 недель – клинически незначимое. Endocrine Society, ACP, AACE в стандартах ведения ожирения пробиотики не упоминают. Маркетинг «микробиом и вес» опирается на обсервационные данные о связи определенных бактериальных профилей с ожирением, но причинно-следственную связь не установили.
В стандартных дозах безопасны во время беременности. Применение для профилактики атопического дерматита у новорожденных из семей с аллергоанамнезом обсуждают с врачом.
Безопасны во время кормления грудью. Не проникают системно из ЖКТ матери.
пробиотики (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii) рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Антибиотик-ассоциированная диарея (уровень доказательности B), Профилактика рецидива инфекции Clostridioides difficile (уровень доказательности C), Синдром раздраженного кишечника (уровень доказательности C). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты пробиотики (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii) (≥ 1 из 100): Метеоризм, дискомфорт в животе в первые дни приема, Легкая диарея или запор (адаптивная реакция). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. В стандартных дозах безопасны во время беременности. Применение для профилактики атопического дерматита у новорожденных из семей с аллергоанамнезом обсуждают с врачом.
Безопасны во время кормления грудью. Не проникают системно из ЖКТ матери.
пробиотики (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii) противопоказан при следующих состояниях: Иммунодефицитные состояния тяжелой степени (онкогематология, ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, тяжелая нейтропения); Центральные венозные катетеры; Тяжелый острый панкреатит (по данным РКИ PROPATRIA – повышение смертности); Гиперчувствительность к компонентам препарата. Полный список в разделе «Безопасность».
«дисбактериоз кишечника» как самостоятельный клинический диагноз в МКБ-10 и МКБ-11 отсутствует. AGA, ACG, BSG, WGO его не выделяют. Диагноз в российской практике ставят по бактериологическому посеву кала – метод не отражает реальную микробиоту, 99 % кишечных бактерий – строгие анаэробы и на культуральных средах не растут. Либо по тесту Осипова (хромато-масс-спектрометрия микробных маркеров). РАН в Меморандуме №22 (2020) прямо назвала этот метод лженаучным. «Лечить дисбактериоз» пробиотиками – лечить диагноз, которого нет, на основании анализа, который не работает.
методология теста Осипова не признана мировым научным сообществом. Меморандум №22 Комиссии РАН по борьбе с лженаукой 2020 года прямо квалифицирует метод как псевдонаучный. Результаты теста не имеют клинической интерпретации. Если врач строит лечение на результатах теста Осипова, стоит получить второе мнение.
собственная микробиота возвращается к исходному составу за 2–8 недель независимо от приема пробиотиков. Пробиотики снижают риск антибиотик-ассоциированной диареи, но саму микробиоту не восстанавливают. У взрослых эффекта пробиотиков на возврат состава микробиоты Кокрейн 2018 не выявил.
AAD Acne Guidelines 2024, EDF 2024 пробиотики при акне не рекомендуют. Клинических доказательств эффекта нет. Базовая терапия акне – топические ретиноиды, бензоилпероксид, системные антибиотики или изотретиноин при необходимости.
систематические обзоры показали снижение веса на 0,6 кг за 12 недель – клинически незначимо. Endocrine Society и другие ассоциации по ожирению пробиотики в рекомендации не включают.
APA, NICE Mental Health, WFSBP в рекомендации по депрессии и тревожным расстройствам пробиотики не включают. Маркетинг «ось кишечник-мозг» опережает клинические доказательства.
Кокрейн 2018 и обновления 2021–2023 годов убедительного эффекта на симптомы РАС не выявили. AAP и AACAP такую практику не поддерживают. Позиционирование пробиотиков как «лечения аутизма» – финансовая эксплуатация семей и отвлечение от доказательных вмешательств (поведенческая терапия, раннее вмешательство).
эффект штамм-специфичен. «Многоштаммовые комплексы из 15 культур» – маркетинг. Клинические РКИ проведены на конкретных штаммах: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium infantis 35624. Данные одного штамма не переносят на другие.
у иммунокомпрометированных пациентов и людей с центральными венозными катетерами – риск бактериемии и фунгемии. При тяжелом остром панкреатите многоцентровое РКИ PROPATRIA 2008 показало повышение смертности на фоне пробиотиков.