Короткий ответ

Даже когда активная молекула одна и та же, ее регистрация как лекарства или как БАДа – это два принципиально разных мира. Лекарство проходит клинические испытания, производство по стандартам GMP, обязательный фармаконадзор, жесткий контроль дозы и чистоты. БАД регистрируют как пищевой продукт, клинические испытания не нужны, на упаковке может быть указано одно количество активного вещества, а внутри – совсем другое. Когда компонент имеет доказательную базу и доступен в форме ЛС, выбор в пользу БАДа проигрывает по всем пунктам кроме цены и рекламной доступности.

Почему этот разговор важен

В российской аптеке пациент часто не видит принципиальной разницы: рядом на полке лежат «Аквадетрим» и «Детримакс», «Омакор» и «Доппельгерц Омега-3», «Линекс» и БАД с 20 штаммами пробиотиков. И там, и там – витамин D, омега-3, бактерии. Цена у БАДа часто ниже, и продается он свободно. Кажется, что разница в оболочке.

Разница на самом деле в том, что лекарство должно доказать безопасность, эффективность и стабильность состава перед попаданием на рынок. БАД – не обязан. Он регистрируется по другим правилам, как пищевой продукт с полезными свойствами. Из этого следует целый каскад отличий, которые редко помещаются на этикетке.

Статья не про то, что БАДы «все плохие». Она про то, что даже хороший активный компонент теряет большую часть клинической ценности, когда попадает в БАД-форму. Если есть выбор – ЛС или БАД – врачебно корректный ответ в большинстве случаев один.

Что такое лекарство и что такое БАД с точки зрения закона

Лекарство в РФ регистрируется по ФЗ-61 «Об обращении лекарственных средств». Перед регистрацией нужно провести доклинические исследования, три фазы клинических испытаний на эффективность и безопасность, подтвердить качество производства по стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). Производство подлежит инспекциям. Каждая партия проходит контроль качества. Рекламу регулирует ФЗ «О рекламе» – нельзя обещать исцеление, запрещены сравнения с другими препаратами без доказательств. Препарат попадает в ГРЛС (Государственный реестр лекарственных средств).

БАД в РФ регистрируется по ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и ТР ТС 027/2012. Это законодательство о пищевых продуктах, не о лекарствах. Регистрация – это получение «свидетельства о государственной регистрации» (СГР) через Роспотребнадзор. Нужно только показать, что продукт безопасен при соблюдении рекомендованной дозы. Клинические испытания эффективности не требуются. Контроль производства – по пищевым стандартам, менее строгим, чем GMP. Рекламу БАД формально ограничивает ФЗ «О рекламе», но на практике маркетинг опирается на неявные утверждения «для здоровья сердца», «для поддержки иммунитета».

В США ситуация похожая: лекарства регулирует FDA по Federal Food, Drug, and Cosmetic Act с обязательными клиническими испытаниями и GMP. БАДы регулирует DSHEA 1994 года (Dietary Supplement Health and Education Act): производителю не требуется доказывать безопасность и эффективность до вывода на рынок. FDA может вмешаться только после сигналов о вреде. То есть регулятор работает реактивно.

Реальные провалы БАД-индустрии – конкретные цифры

Растительные БАДы и штрих-кодирование ДНК. Newmaster SG et al. опубликовали в BMC Medicine 2013 анализ 44 растительных БАД 12 канадских производителей. Использовали ДНК-баркодирование для подтверждения заявленного ингредиента. Результат: 59 % продуктов содержали ДНК видов растений, не указанных на этикетке; в 33 % случаев продукт был заменен другим растением; 32 % содержали наполнители (пшеница, рис, соевые бобы), о которых ничего не сказано. У 44 % образцов заявленный главный ингредиент в ДНК-анализе отсутствовал вообще.

Мелатонин – насколько совпадает заявленное содержание с реальным. Erland LA и Saxena PK в J Clin Sleep Med 2017 проанализировали 31 бренд мелатонина в Канаде. Разброс реального содержания относительно заявленного: от –83 % до +478 %. То есть одна капсула БАД может содержать в 6 раз больше или в 5 раз меньше, чем написано на упаковке.

Омега-3 – стандартизация EPA и DHA. Исследование в Journal of Nutritional Science 2014 (Kleiner AC et al.) протестировало 171 бренд рыбьего жира. Заявленное содержание EPA+DHA достигалось только у 25 % образцов. У остальных 75 % фактическое содержание было ниже заявленного на 10–80 %.

Пробиотики – живые ли бактерии. Marcobal A et al. Gastroenterology 2008 протестировали 14 брендов коммерческих пробиотиков. Заявленный состав штаммов соответствовал реальному у 43 %. У остальных часть штаммов отсутствовала, часть присутствовала в количестве ниже терапевтического, часть содержала штаммы, вообще не заявленные на этикетке.

Контаминация тяжелыми металлами. Saper RB et al. JAMA 2008 протестировали 193 БАДа аюрведической медицины, купленных в интернете и аптеках США. 20,7 % содержали определяемые уровни свинца, ртути или мышьяка. У части образцов уровни превышали суточную безопасную дозу FDA в десятки и сотни раз. Саmple аналогично для китайских травяных препаратов.

Фармакологически активные примеси. Cohen PA – специалист по БАД-фальсификации из Harvard Medical School – опубликовал серию работ о подмешивании фармакологически активных веществ в БАДы, продаваемые как «натуральные». В pre-workout БАДах для фитнеса находили DMAA, DMBA, BMPEA, октопамин – после того как FDA запретил эти субстанции. В «натуральных» БАДах для потенции – силденафил и тадалафил в нераскрытых дозах. В БАДах для похудения – сибутрамин и фенолфталеин. Итог: пациент думает, что пьет травяной экстракт, по факту получает незадекларированное лекарство с неизвестной дозой.

Обращения в скорую. Geller AI et al. N Engl J Med 2015 обобщили данные системы мониторинга неотложных состояний США за 10 лет (2004–2013). БАДы стали причиной около 23 000 обращений в скорую в год – в основном из-за сердечно-сосудистых событий от стимуляторов и гепатотоксичных растительных препаратов.

Как это выглядит на конкретных молекулах

Витамин D. Холекальциферол как молекула идентичен в любой форме. Разница – в стабильности концентрации. Лекарственный Аквадетрим (Польша) прошел регистрацию в ГРЛС с контролем биодоступности и чистоты. Капли содержат 500 МЕ в капле с аптечной точностью. БАД «Детримакс 2000» от UNIPHARM – регистрация как БАД, заявленная доза 2000 МЕ в таблетке. Внешне разница непринципиальна. На практике: при клинических испытаниях в мета-анализах используют стандартизованный холекальциферол. Клинический эффект, подтвержденный в РКИ, относится к форме, которую тестировали. БАД с той же дозой может давать другой уровень 25(OH)D в сыворотке из-за различий в биодоступности.

Омега-3. Омакор (лекарство) содержит 84 % EPA+DHA в форме этиловых эфиров. Это единственная форма, с которой проводили крупные РКИ (REDUCE-IT, STRENGTH, OMEMI, Омакор при гипертриглицеридемии). Обычный БАД с рыбьим жиром содержит 18–40 % EPA+DHA, остальные 60–82 % – прочие жирные кислоты, включая насыщенные. Чтобы получить терапевтическую дозу 4 г EPA+DHA в сутки, нужно 4 капсулы Омакора или 12–25 капсул БАД. При этом капсула БАДа весит столько же и не содержит инструкции, как рассчитать правильную дозу.

Железо. Лекарственный Сорбифер Дурулес – 100 мг элементарного железа в форме сульфата с контролем высвобождения. Мальтофер – 100 мг элементарного железа в форме полимальтозата. БАД «Хелат железа» – 18–45 мг элементарного железа, часто в форме бисглицината, с неуказанной скоростью высвобождения. Для лечения железодефицитной анемии WHO и BSG рекомендуют 100–200 мг элементарного железа в сутки. Достичь этой дозы лекарством – 1–2 таблетки. БАДом – 4–11 капсул, и при этом нельзя быть уверенным в точности содержания.

Мелатонин. Мелаксен (лекарство) – 3 мг мелатонина в таблетке, регистрация в ГРЛС, контроль биодоступности. Циркадин – 2 мг пролонгированного высвобождения, EMA зарегистрировала специально для бессонницы у пациентов старше 55 лет. БАД «Эвалар Мелатонин 3 мг» – дозы от 2,5 до 14 мг по результатам независимых тестов Erland 2017 (хотя на упаковке 3 мг). Разница в 4 раза критична, если препарат применяется для циркадной регуляции, а не для «на всякий случай».

Пробиотики. Линекс (лекарство) содержит стандартизованные штаммы Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium с контролем КОЕ к концу срока годности. БАД с 10–20 штаммами без указания конкретного KOE и процедуры термостабилизации: к концу срока годности процент живых бактерий может быть близок к нулю. Марковal 2008 это показала на 14 брендах.

Пять БАД-ловушек, которые стоит знать

Ловушка 1: «Натуральный – значит безопасный». Натуральное происхождение не гарантирует безопасность. Мухомор, цианид из абрикосовых косточек, чистотел с гепатотоксическими алкалоидами – все это натуральное. Взаимодействие травяных БАД с лекарствами описано детально: зверобой индуцирует CYP3A4 и снижает эффективность контрацептивов, варфарина, антидепрессантов, иммуносупрессантов. Гинкго билоба повышает риск кровотечений при сочетании с антикоагулянтами.

Ловушка 2: «Комплекс витаминов и минералов в одной капсуле». Мультивитаминные комплексы содержат десятки компонентов в субклинических дозах. При клинических показаниях (дефицит витамина D, фолата, B12) нужна конкретная доза конкретного вещества, а не «набор понемногу». РКИ на мультивитамины (Physicians' Health Study II – 10 лет, 14 641 мужчина) показало отсутствие эффекта на сердечно-сосудистые события и минимальный эффект на онкологические. «Для здоровья в целом» мультивитамины – маркетинг, не лечение.

Ловушка 3: «Проверенный бренд – я покупаю Solgar, значит все хорошо». Международные бренды премиум-сегмента не проходят дополнительных клинических испытаний. Solgar, NOW Foods, Thorne регистрируются как БАД по DSHEA в США и как БАД в РФ. Система контроля качества у крупных производителей лучше мелких и независимые лаборатории (USP, NSF, ConsumerLab) проверяют чаще. Но ни один БАД не заменяет лекарство с зарегистрированным клиническим эффектом. Стандарт у БАД всегда ниже GMP для ЛС.

Ловушка 4: «Чем больше действующего вещества в таблетке, тем лучше». В БАДах часто указывают дозы выше суточной нормы и выше, чем в лекарственных аналогах. Маркетинг использует это как аргумент «эффективнее». В реальности для большинства витаминов и минералов верхний предел безопасной дозы установлен (Upper Limit by IOM/EFSA): витамин D 4000 МЕ, витамин B6 100 мг, цинк 40 мг, железо 45 мг для взрослых. Превышение – риск токсичности: гипервитаминоз D, сенсорная нейропатия от B6, дефицит меди от цинка, окислительный стресс от избытка железа.

Ловушка 5: «БАД заменяет лекарство, если эффект подтвердили в РКИ». Это самая распространенная и самая опасная логика. Даже если мета-анализ показал клиническую пользу активной молекулы, этот эффект относится к стандартизованной лекарственной форме, которую тестировали в исследовании. Для БАДа с той же молекулой, но другой дозой, другой формой соли, другими вспомогательными веществами и неизвестным уровнем качества производства – экстраполяция результата РКИ математически некорректна. Цитирование РКИ на капсулу лекарства как «доказательства эффективности» для БАДа – маркетинговый прием, не научный аргумент.

Где место БАД и где место лекарства

БАД подходит, когда:

  • Цель – покрыть суточную потребность в витамине или минерале у человека без дефицита и без заболевания (профилактика в группах повышенного риска по рациону)
  • Клинической необходимости нет, пациент хочет принимать что-то «для общего тонуса», понимая, что доказательная база слабая или отсутствует
  • Речь о компонентах, для которых ЛС-формы не существуют (например, гидролизат коллагена, лютеин-зеаксантин)

ЛС лучше БАД, когда:

  • Есть установленный клинический диагноз (железодефицитная анемия, дефицит витамина D, B12-дефицитная анемия, гипертриглицеридемия)
  • Нужна точная доза для лечебного эффекта
  • Пациент принимает другие препараты и важно избежать взаимодействий
  • Нужна доказательная связь между формой препарата и клиническим исходом
  • У пациента есть сопутствующая патология, требующая стабильного уровня активного вещества

На практике: если врач ставит диагноз и назначает терапию – берем ЛС. Если речь о диетической поддержке в группе риска – БАД допустим, но выбирать его нужно по принципу «меньше, проще, от проверенного производителя» и без надежд на клинический эффект уровня лекарства.

Что смотреть на упаковке БАД, если все-таки выбираете БАД

  1. Номер свидетельства о госрегистрации (СГР) – должен быть. Если его нет, продукт продается незаконно.
  2. Форма активного вещества – бисглицинат, цитрат, сульфат. Не все формы равны по биодоступности.
  3. Количество элементарного вещества (например, «железо – 28 мг», а не «железа бисглицинат – 400 мг»).
  4. Производитель – предпочтительны компании с независимой сертификацией (USP Verified, NSF Certified for Sport, ConsumerLab Seal of Approval).
  5. Список дополнительных ингредиентов – чем короче, тем лучше. Если список содержит 15 растительных экстрактов «для синергии» – это скорее маркетинг.
  6. Срок годности и условия хранения – для пробиотиков и жиров критичны.

Никакие из этих признаков не делают БАД равным лекарству. Они позволяют отличить более ответственный БАД от менее ответственного.

Главное

Разница между лекарством и БАДом не в молекуле, а в регуляторной рамке. Лекарство обязано доказать свою пользу и стабильно сохранять состав от партии к партии. БАД нет. Когда у пациента есть клиническая задача – лечить дефицит, корректировать лабораторный показатель, снижать сердечно-сосудистый риск – лекарство выигрывает у БАДа по всем пунктам кроме цены и доступности без рецепта. Даже если активная молекула одна.

Бывают ситуации, когда БАД – разумный компромисс: профилактическая доза витамина в группе риска по рациону, компонент без ЛС-аналога. Но если препарат есть и в аптечном варианте – его выбирают первым.

Источники

  • Newmaster SG et al. DNA barcoding detects contamination and substitution in North American herbal products. BMC Medicine 2013;11:222
  • Erland LA, Saxena PK. Melatonin Natural Health Products and Supplements: Presence of Serotonin and Significant Variability of Melatonin Content. J Clin Sleep Med 2017;13(2):275-281
  • Kleiner AC et al. A comparison of actual versus stated label amounts of EPA and DHA in commercial omega-3 dietary supplements. J Nutr Sci 2014;3:e55
  • Marcobal A et al. Analysis of commercial probiotics for composition and content of active ingredients. Gastroenterology 2008;135(4):1379-1387
  • Saper RB et al. Lead, mercury, and arsenic in US- and Indian-manufactured Ayurvedic medicines sold via the Internet. JAMA 2008;300(8):915-923
  • Cohen PA. The FDA and adulterated supplements. JAMA Intern Med 2018;178(7):881-882
  • Geller AI et al. Emergency Department Visits for Adverse Events Related to Dietary Supplements. N Engl J Med 2015;373:1531-1540
  • Physicians' Health Study II Research Group. Multivitamins in the prevention of cancer in men. JAMA 2012;308(18):1871-1880
  • U.S. FDA. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 (DSHEA)
  • ФЗ-61 «Об обращении лекарственных средств» РФ
  • ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции»

Статья не заменяет консультацию врача. Решение о приеме любого препарата – включая БАД – принимают индивидуально с лечащим специалистом.