Гормональная контрацепция (КОК)
Первая линия
Гормональные контрацептивы – КОК с антиминералокортикоидным прогестагеном
АТХ-код: G03AA12 (Дроспиренон и этинилэстрадиол)
Торговые названия
Ярина, Ярина Плюс, Джес, Джес Плюс, Мидиана, Димиа
Комбинированный пероральный контрацептив. Этинилэстрадиол подавляет секрецию ФСГ и предотвращает созревание фолликула; дроспиренон – производное спиронолактона с прогестагенной, антиминералокортикоидной и мягкой антиандрогенной активностью. Подавляет овуляцию, изменяет цервикальную слизь и эндометрий. Антиминералокортикоидный эффект дроспиренона уменьшает задержку жидкости и связанный с ней набор веса, антиандрогенный – улучшает течение акне и легкого гирсутизма.
Первая линия
Препарат первой линии гормональной контрацепции по Medical Eligibility Criteria 2015 и CDC US-MEC. Индекс Перля при идеальном применении 0,3 на 100 женщин-лет, при типичном – 7–9 за счет пропусков. Дроспиренон-содержащие КОК предпочтительны у пациенток с акне, легким гирсутизмом, склонностью к задержке жидкости. У пациенток с венозным тромбоэмболизмом в анамнезе, тяжелой мигренью с аурой, неконтролируемой артериальной гипертензией, курящих старше 35 лет КОК противопоказаны.
Первая линия
Препарат Yaz (дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 20 мкг по схеме 24/4) одобрен для лечения предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) у пациенток, желающих использовать оральную контрацепцию. По мета-анализам Cochrane 2017 уменьшение симптомов ПМДР значимое. У пациенток без потребности в контрацепции первая линия – циклически или непрерывно.
Вторая линия
По 2024 КОК с антиандрогенным компонентом (дроспиренон, ципротерон, диеногест) – вторая линия терапии акне у женщин при недостаточности местной терапии и системных антибиотиков. Эффект развивается за 3–6 месяцев. Назначают при сочетании показаний к контрацепции и лечению акне.
Не рекомендуют
– Комбинированные оральные контрацептивы для anti-aging и улучшения внешности у здоровых женщин: Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным прогестагеном – особенно дроспиренон + этинилэстрадиол – активно назначают здоровым женщинам без диагноза акне, гирсутизма, ПМДР или контрацептивного запроса для «улучшения кожи», «повышения качества волос» и общего anti-aging-эффекта. В международных руководствах ( Practice Bulletin 206, FSRH 2019, FIGO Statement on COCs) такое применение не описывают – КОК назначают по контрацептивному, гормональному или дерматологическому диагнозу. Профиль рисков (тромбозы, гипертония, гепатобилиарные эффекты) у здоровых женщин без клинических показаний не оправдан.
Boxed warning – внимание
FDA black box: курящие женщины старше 35 лет на КОК подвергаются повышенному риску тяжелых сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда и инсульт. У этой группы КОК противопоказаны.
При беременности КОК отменяют. Случайный прием в раннем сроке (до подтверждения беременности) теоретически безопасен, но требует обсуждения с врачом.
Эстроген-содержащие КОК подавляют лактацию. У кормящих матерей в первые 6 недель после родов противопоказаны, далее – с осторожностью. Альтернатива – чисто прогестагенные контрацептивы или негормональные методы.
Дроспиренон + этинилэстрадиол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) (уровень доказательности A), Гормональная контрацепция (КОК) (уровень доказательности A), Акне (угревая болезнь) (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Дроспиренон + этинилэстрадиол (≥ 1 из 100): Прорывные кровотечения и мажущие выделения (особенно в первые 3 месяца), Болезненность молочных желез, Тошнота, Головная боль, Снижение либидо у части пациенток, Перепады настроения. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
При беременности КОК отменяют. Случайный прием в раннем сроке (до подтверждения беременности) теоретически безопасен, но требует обсуждения с врачом.
Эстроген-содержащие КОК подавляют лактацию. У кормящих матерей в первые 6 недель после родов противопоказаны, далее – с осторожностью. Альтернатива – чисто прогестагенные контрацептивы или негормональные методы.
Дроспиренон + этинилэстрадиол противопоказан при следующих состояниях: Венозный или артериальный тромбоэмболизм в анамнезе; Известные тромбофилические нарушения (Лейденская мутация, дефицит протеина C, S, антитромбина III); Мигрень с аурой; Курение более 15 сигарет в сутки у пациенток старше 35 лет; Неконтролируемая артериальная гипертензия. Полный список в разделе «Безопасность».
FDA black box: курящие женщины старше 35 лет на КОК подвергаются повышенному риску тяжелых сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда и инсульт. У этой группы КОК противопоказаны.
«отдых» от КОК международные рекомендации не поддерживают. Перерыв повышает риск незапланированной беременности и не дает медицинской пользы. Длительность приема КОК у здоровой пациентки без противопоказаний не ограничена.
фертильность восстанавливается в первые 1–3 месяца после отмены. Длительный прием КОК даже снижает риск рака яичников и эндометрия.
данные неоднозначные. Абсолютный риск ВТЭ на любых КОК у молодой здоровой женщины 9–10 на 10 000 пациенто-лет, без КОК – 2–3, при беременности – 30. Дроспиренон-содержащие КОК ассоциированы с риском чуть выше левоноргестрел-содержащих, но абсолютный риск остается низким.