Калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)
АТХ-код: C03DA01 (Спиронолактон)
Торговые названия
Верошпирон, Спиронолактон, Альдактон
Конкурентный антагонист альдостерона в дистальных канальцах нефрона – снижает реабсорбцию натрия и секрецию калия. Калийсберегающий диурез, умеренное снижение , при и резистентной гипертензии снижает сердечно-сосудистую смертность. Обладает антиандрогенной активностью (отеки молочных желез у мужчин). Активные метаболиты – канренон и 7α-тиометилспиронолактон – обеспечивают длительное действие.
Первая линия
Спиронолактон – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме, когда хирургическое лечение невозможно или пациент отказывается от операции. Дозы обычно выше, чем при – 100-400 мг в сутки. При билатеральной гиперплазии надпочечников медикаментозная терапия спиронолактоном – основной метод лечения.
Первая линия
Препарат первой линии четвертого уровня терапии резистентной гипертензии. Исследование PATHWAY-2 (Lancet 2015, 335 пациентов) показало, что спиронолактон 25–50 мг в сутки снижает домашнее САД на 8,7 мм рт. ст. сильнее плацебо и статистически значимо превосходит доксазозин и бисопролол. Эффект воспроизвели в последующих мета-анализах. 2024 включает спиронолактон как рекомендацию класса I с уровнем доказательности A. NG136 и / 2017 поддерживают аналогичную позицию.
Целевая группа – пациенты на максимально переносимой тройной терапии (/ + + диуретик) с выше целевого. Спиронолактон применяют как четвертый препарат.
Первая линия
Спиронолактон 25-50 мг в сутки входит в основу терапии со сниженной . Исследование RALES показало снижение смертности на 30% при добавлении спиронолактона к стандартной терапии ( + петлевой диуретик). Назначают при калии ниже 5,0 ммоль/л и выше 30. Контролировать калий и креатинин через неделю после старта и при каждом изменении дозы.
со сниженной фракцией выброса ( 35% и ниже), II-IV функциональный класс по NYHA.
Дополнение к терапии
В общей популяции пациентов с артериальной гипертензией спиронолактон не назначают как препарат первой линии. Основа терапии – /, блокаторы кальциевых каналов и тиазидоподобные диуретики. Спиронолактон обсуждают как четвертый препарат в резистентных формах (см. отдельное показание) и как терапию выбора при первичном гиперальдостеронизме.
В общей популяции пациентов с артериальной гипертензией спиронолактон не относится к препаратам первой линии. Место препарата – резистентные формы и пациенты с первичным гиперальдостеронизмом.
Спиронолактон – калий-сберегающий диуретик. Дополнительный прием препаратов калия или калий-содержащих заменителей соли резко повышает риск гиперкалиемии, особенно при . Регулярный контроль K в плазме, ограничение калий-содержащих БАДов.
Источник: ESC: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021)
Найдено 6 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Аналогично паре « + спиронолактон»: сартан блокирует AT1-рецепторы и снижает синтез альдостерона, спиронолактон блокирует минералокортикоидный рецептор. Двойное калийсберегающее действие приводит к гиперкалиемии, особенно у пожилых пациентов с и сахарным диабетом.
Тактика
Комбинация оправдана при со сниженной фракцией выброса (рекомендации 2024). Стартовая доза спиронолактона 12,5–25 мг. Контроль калия и креатинина по той же схеме, что для . При К+ выше 5,5 ммоль/л – снижать дозу или отменять.
Источники
Механизм
-эффект АСК уменьшает простагландин-зависимую почечную перфузию, ослабляет диуретическое и натрийуретическое действие спиронолактона. Антитромбоцитарные дозы 75–100 мг почти не затрагивают почечный простагландин-синтез. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг и выше подавляют почечный простагландин-синтез системно – аналогично ибупрофену и напроксену. У пациентов с возможна декомпенсация. Дополнительно – аддитивный риск -кровотечения (синергическая гастротоксичность ЦОГ-ингибиции и эрозивного действия АСК).
Тактика
При низкие антитромбоцитарные дозы АСК 75–100 мг допустимы – клинически значимое ослабление диуреза маловероятно. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг и выше у пациентов с ХСН II–IV ФК и/или ниже 60 мл/мин противопоказаны (рекомендации 2016, HF 2024) – заменять парацетамолом. При нарастании отеков, увеличении массы тела на 2 кг и более за 3 дня – контроль креатинина и обращение к врачу.
Механизм
Аддитивное удержание калия. Риск гиперкалиемии особенно у пациентов с , , пожилых.
Тактика
Контроль K⁺ и креатинина через 1–2 недели после старта или повышения дозы. Снизить/отменить при K⁺ > 5.5 ммоль/л.
Источники
Механизм
Антагонистическое влияние на калий: тиазид теряет, спиронолактон сохраняет. Комбинация при резистентной АГ и при асците. У пациентов с и диабетом спиронолактон преобладает – риск гиперкалиемии.
Тактика
Контроль калия, натрия и креатинина через 7–14 дней после старта, затем каждые 1–3 месяца. Целевой калий 4,0–5,0 ммоль/л. При гипонатриемии (Na+ < 130 ммоль/л) – пересмотреть терапию.
Источники
Механизм
Спиронолактон умеренно ингибирует P-гликопротеин – концентрация дигоксина увеличивается на 20–30 %. Дополнительно: спиронолактон мешает иммунологическим методам определения дигоксина (ложно завышенные значения).
Тактика
Контроль концентрации дигоксина через 2–3 недели после старта спиронолактона, ориентируясь на клинику, а не только на уровень. Целевая концентрация при – 0,5–0,9 нг/мл. При необходимости снизить дозу дигоксина на 25 %.
Источники
Механизм
Антагонистическое влияние на калий: фуросемид теряет калий, спиронолактон сохраняет. Целевая комбинация при и резистентной гипертензии. Калий-баланс зависит от соотношения доз и функции почек – при и сахарном диабете спиронолактон преобладает, риск гиперкалиемии.
Тактика
Контроль калия и креатинина через 3–7 дней после старта/изменения дозы, затем каждые 1–3 месяца. Целевой калий 4,0–5,0 ммоль/л. При К+ > 5,5 ммоль/л – снижать дозу спиронолактона.
Источники
Категория D по FDA. Антиандрогенное действие может нарушить половую дифференцировку плода мужского пола. Противопоказан при беременности.
Активный метаболит канренон проникает в грудное молоко. Не назначают при грудном вскармливании.
спиронолактон рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Первичный гиперальдостеронизм (уровень доказательности A), Резистентная артериальная гипертензия (уровень доказательности A), Хроническая сердечная недостаточность (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты спиронолактон (≥ 1 из 100): Гиперкалиемия, Гинекомастия, болезненность грудных желез у мужчин, Нарушения менструального цикла у женщин, Тошнота, диарея, Головокружение. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория D. Категория D по FDA. Антиандрогенное действие может нарушить половую дифференцировку плода мужского пола. Противопоказан при беременности.
Активный метаболит канренон проникает в грудное молоко. Не назначают при грудном вскармливании.
спиронолактон противопоказан при следующих состояниях: Гиперкалиемия (калий выше 5,0 ммоль/л); Тяжелая почечная недостаточность (СКФ менее 30); Болезнь Аддисона; Одновременный прием с эплереноном; Беременность. Полный список в разделе «Безопасность».