TL;DR

  • Пенициллины (амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат, феноксиметилпенициллин) – совместимы.
  • Цефалоспорины I–III поколения (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон, цефиксим) – совместимы.
  • Макролиды (азитромицин, кларитромицин) – совместимы. Эритромицин – с осторожностью у новорождённых первых двух недель из-за единичных описаний пилоростеноза.
  • Нитрофурантоин для лечения ИМП – совместим, кроме первого месяца жизни ребёнка и при дефиците G6PD.
  • Метронидазол короткими курсами 5–7 дней – совместим. Длительные курсы и высокие дозы (например, при анаэробных инфекциях) обсуждают с педиатром.
  • Тетрациклины (доксициклин) короткими курсами до 21 дня – допустимы. Длительные курсы избегают из-за теоретического риска окрашивания зубов.
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) – большинство данных подтверждают совместимость, но из принципа предосторожности выбирают альтернативу, если она доступна.
  • Сульфаниламиды (триметоприм/сульфаметоксазол) – совместимы после первого месяца жизни ребёнка и вне периода желтухи.
  • Хлорамфеникол, тигециклин, линезолид – системно противопоказаны или применяются только в стационаре с временной приостановкой лактации.

Для конкретного МНН и дозы проверьте карточку препарата на Evigrade и сверьтесь с e-lactancia.org – это бесплатный академический ресурс APILAM, который ведут испанские педиатры.

Что меняется при лактации

Антибиотик попадает в грудное молоко в концентрации, обычно ниже терапевтической для младенца. Решение «совместим / несовместим» строится на трёх параметрах:

  • Доза, попадающая ребёнку через молоко (RID – relative infant dose). До 10% материнской дозы – почти всегда безопасно. Большинство пенициллинов и цефалоспоринов дают RID < 1%.
  • Биодоступность в ЖКТ младенца. Многие крупные молекулы (ванкомицин, аминогликозиды парентерально) практически не всасываются у ребёнка через рот, поэтому даже при попадании в молоко системного эффекта нет.
  • Профиль безопасности у новорождённых. Препарат должен быть допустим к прямому назначению ребёнку – тогда косвенное попадание через молоко тем более безопасно.

Совместимые группы

Пенициллины

Амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат, феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин. RID 0,5–1%. Профиль безопасности у младенцев известен десятилетиями. Возможны редкие случаи аллергической сыпи или жидкого стула у ребёнка – повод связаться с педиатром, но не повод прекращать кормление.

Это препараты первой линии при стрептококковой ангине, отите, синусите, инфекциях кожи и мягких тканей у кормящей матери.

Цефалоспорины I–III поколения

Цефалексин (цефазолин внутрь), цефуроксим, цефтриаксон, цефиксим. RID 1–2%. Совместимы во все периоды лактации, включая первые недели жизни ребёнка. Цефтриаксон в высоких дозах теоретически конкурирует с билирубином за связывание с альбумином, но при стандартных режимах это не имеет клинического значения.

Макролиды

Азитромицин и кларитромицин – препараты выбора при подозрении на атипичную инфекцию (микоплазма, хламидия) и в схемах при аллергии на пенициллины. RID около 2–4%. Совместимы.

Эритромицин ассоциирован с единичными сообщениями о пилоростенозе у младенцев первых 2 недель жизни – у ребёнка старше двух недель эритромицин также совместим, у новорождённого выбирают альтернативу.

Линкозамиды

Клиндамицин – совместим. Применяется при стафилококковых инфекциях кожи и при мастите, вызванном MRSA. У ребёнка могут наблюдаться изменения стула; если стул кровянистый, кормление приостанавливают и связываются с врачом.

Нитрофурантоин

Препарат выбора при неосложнённой инфекции мочевых путей у кормящих матерей старше первого месяца после родов. После первого месяца лактации совместим. До этого времени и при подозрении на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у ребёнка – противопоказан из-за риска гемолиза у новорождённого.

Метронидазол

Короткие курсы 5–7 дней (например, при бактериальном вагинозе, амебиазе, лямблиозе) совместимы. Высокие дозы (2 г одномоментно) могут окрашивать молоко в жёлтый цвет и менять его вкус; некоторые педиатры рекомендуют отложить кормление на 12 часов после такой дозы, хотя клинических данных о вреде нет.

При системных анаэробных инфекциях с длительной терапией метронидазолом тактику обсуждают с педиатром.

Группы с условиями

Тетрациклины

Доксициклин коротким курсом до 21 дня (например, для лечения боррелиоза или акне) допустим: RID 6%, кальций молока связывает большую часть антибиотика, биодоступность для ребёнка минимальна. Длительные курсы не рекомендуются из-за теоретического риска влияния на эмаль зубов и рост костей.

Тетрациклин (старое поколение) практически не используется.

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин – ранее считались противопоказанными из-за артропатии у щенков биглей в экспериментах. Современные данные у людей этого риска не показали. RID 2–6%. По AAP 2024 и e-lactancia большинство фторхинолонов совместимы. По принципу предосторожности выбирают альтернативу (например, амоксициллин/клавуланат при ИМП), если она клинически адекватна.

Сульфаниламиды

Триметоприм/сульфаметоксазол (Бактрим) – совместим после первого месяца жизни ребёнка и при отсутствии желтухи. Сульфаниламид конкурирует с билирубином за связывание с альбумином, что у новорождённого с физиологической или патологической желтухой повышает риск ядерной желтухи. У ребёнка старше месяца этот риск отсутствует.

Препараты, которые избегают

Хлорамфеникол

Системно противопоказан. Высокие концентрации в молоке, риск апластической анемии и серого синдрома у новорождённого. Местные глазные капли с хлорамфениколом совместимы.

Тигециклин, ванкомицин внутривенно

Применяют только в стационаре. Вопрос о приостановке лактации решает лечащий врач.

Линезолид

Совместим с кормлением, но из-за риска тромбоцитопении и редких неврологических побочных эффектов препарат назначают только когда нет альтернатив (например, при MRSA-инфекциях).

Тактика при мастите

Лактационный мастит – самая частая причина назначения антибиотиков кормящим матерям. По рекомендациям Academy of Breastfeeding Medicine (ABM Protocol #36, 2022, обновление 2024):

  1. Продолжать кормить грудью или сцеживаться из обеих молочных желёз с приоритетом поражённой стороны.
  2. Холод между кормлениями для снижения отёка, тёплый душ перед кормлением для облегчения оттока.
  3. Парацетамол до 4 г/сут или ибупрофен до 1,2 г/сут – обезболивание и противовоспалительный эффект, оба совместимы.
  4. Антибиотик при клинических признаках инфекции дольше 24 часов или ухудшении: цефалексин 500 мг 4 раза/сут или диклоксациллин 500 мг 4 раза/сут на 10–14 дней. Альтернатива при аллергии на пенициллины: клиндамицин 300 мг 4 раза/сут.
  5. При подозрении на MRSA (предыдущий MRSA-эпизод, эмпирическая терапия β-лактамом без ответа) – триметоприм/сульфаметоксазол после первого месяца жизни ребёнка или клиндамицин.

Систематическое сцеживание после каждого кормления и тёплые ванночки между кормлениями обычно не нужны и могут усугубить отёк – обновлённое положение ABM 2022.

Тактика при инфекции мочевых путей

При неосложнённой острой ИМП у кормящей матери:

  1. Препарат первой линии – нитрофурантоин 100 мг 2 раза/сут на 5 дней (если ребёнку больше 1 месяца).
  2. Альтернатива – фосфомицин 3 г одномоментно или цефиксим 400 мг/сут на 5 дней.
  3. При непереносимости – триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза/сут на 3 дня (если ребёнку больше 1 месяца, нет желтухи, нет дефицита G6PD).
  4. Фторхинолоны – резерв при подтверждённой устойчивости.

Тактика при остром пиелонефрите

Чаще требует госпитализации и парентеральных антибиотиков. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз/сут – препарат выбора. Совместим с продолжением кормления.

Что делать, если педиатр настаивает на отмене кормления

Большинство современных антибиотиков совместимы. Если педиатр или акушер-гинеколог рекомендует отменить грудное вскармливание на время приёма антибиотика, попросите конкретное МНН и проверьте его на e-lactancia.org – обычно совместимая альтернатива найдётся. При сохранении сомнений обратитесь за вторым мнением к IBCLC-консультанту по лактации или к педиатру с опытом ведения кормящих матерей.

Резюме

Большинство антибиотиков, которые назначают кормящей матери, совместимы с продолжением грудного вскармливания. Перерыв в кормлении или переход на смесь требуется в редких случаях: системный хлорамфеникол, тигециклин, линезолид по строгим показаниям, изотопные исследования с радиофармпрепаратами.

Перед началом приёма любого антибиотика проверьте конкретное МНН на карточке препарата в Evigrade или на e-lactancia.org. Если назначение вызывает сомнение, попросите врача рассмотреть альтернативу из совместимой группы.

Автор: редакция Evigrade с участием Виктории Ганковой, MD. Источники: e-lactancia.org (APILAM, 2024–2025), LactMed (NIH NLM Drug and Lactation Database), Academy of Breastfeeding Medicine Protocol #36 (Mastitis Spectrum), AAP Committee on Drugs 2024 update, AEMPS CIMA. Полные источники указаны на карточках конкретных препаратов.