TL;DR
- Метод лактационной аменореи (МЛА) до 6 месяцев – эффективность 98% при строгих условиях: только грудное вскармливание, кормление каждые 4 часа днём и каждые 6 часов ночью, отсутствие менструаций. После 6 месяцев или при отклонении от условий нужен другой метод.
- Гестагенные таблетки (Cerazette, дезогестрел 75 мкг; Slinda, дроспиренон) – совместимы с первого дня после родов. RID < 1%, на молочную секрецию не влияют.
- Внутриматочные спирали: медная (DIU de cobre, Mona Lisa, Multiload) и левоноргестрел-выделяющие (Mirena, Kyleena, Jaydess) – устанавливают с 4 недель после вагинальных родов и с 6 недель после кесарева. Совместимы без ограничений.
- Имплант Nexplanon (этоногестрел) – устанавливают сразу после родов или в любой момент. Совместим.
- Депо-провера (медроксипрогестерон 150 мг внутримышечно каждые 3 месяца) – совместим, но WHO MEC рекомендует подождать 6 недель после родов из-за риска депрессии и теоретического влияния на лактацию у части женщин.
- Комбинированные оральные контрацептивы (этинилэстрадиол + прогестин) – откладывают как минимум до 6 недель после родов (риск ВТЭ), большинство гинекологов отодвигают до 6 месяцев из-за теоретического снижения молочной секреции у части женщин.
- Постинор / Plan B (левоноргестрел 1,5 мг разово) – совместим без перерыва кормления.
- EllaOne / Ella (улипристала ацетат 30 мг разово) – пауза кормления 24 часа после приёма.
- Презервативы и спермициды – безопасны без ограничений.
- Стерилизация (лигатура труб, вазэктомия партнёра) – постоянное решение, обсуждают отдельно.
Конкретный метод подбирает гинеколог с учётом возраста, паритета, факторов риска ВТЭ, мигрени, грудного вскармливания и личных предпочтений.
Когда возвращается фертильность
Овуляция у некормящих женщин восстанавливается в среднем через 6 недель после родов, у кормящих – через 6 месяцев при условиях МЛА. Первая овуляция обычно предшествует первой менструации – забеременеть можно «без месячных».
Это означает: контрацепция нужна с 6 недель после родов, если кормление не исключительное; и не позднее 6 месяцев в любом случае, или раньше при появлении первой менструации.
Метод лактационной аменореи (МЛА)
Один из самых эффективных методов в первые 6 месяцев после родов при соблюдении трёх условий одновременно:
- Прошло меньше 6 месяцев после родов.
- Менструация не возобновилась.
- Грудное вскармливание исключительное – ребёнок получает только грудное молоко (без воды, смеси, прикорма), кормление по требованию днём и хотя бы одно ночное кормление, интервалы максимум 4 часа днём и 6 часов ночью.
Эффективность при строгом соблюдении – 98%, что сопоставимо с гормональными методами. При отклонении от условий метод теряет эффективность очень быстро, и требуется дополнительный метод.
Гестагенные методы – первая линия
Гестагенные таблетки
Дезогестрел 75 мкг (Cerazette, Cerelle, аналоги) – принимают непрерывно ежедневно в одно и то же время. Окно опоздания – 12 часов. Подавляет овуляцию у 97% женщин. RID < 1%, на лактацию не влияет.
Дроспиренон 4 мг (Slinda) – современная альтернатива. Окно опоздания – 24 часа. Хорошая переносимость, не повышает калий значимо у здоровых. Подходит при склонности к отёкам.
Старые гестагенные таблетки на левоноргестреле (Microlut, Norgeston) сейчас почти не назначают из-за более короткого окна опоздания (3 часа).
Имплант
Этоногестрел 68 мг (Nexplanon) – подкожный стержень, устанавливают на 3 года. Эффективность > 99,9%, выше большинства других методов. Совместим с лактацией с момента родов. По данным метаанализа FSRH 2018 (подтверждено в 2023) даже установка в первые 48 часов не влияет на молочную секрецию.
Внутриматочные спирали
Левоноргестрел-выделяющие спирали (Mirena 52 мг, Kyleena 19,5 мг, Jaydess 13,5 мг) – высвобождают левоноргестрел локально в полость матки. Системное всасывание минимальное. Установка с 4 недель после вагинальных родов и с 6 недель после кесарева – оптимальная по WHO MEC. Срок действия 3–8 лет в зависимости от модели.
Медная спираль (DIU de cobre, Mona Lisa Cu, Multiload Cu, Nova-T) – гормон не выделяет. Подходит женщинам, которые не хотят гормонов или у кого есть противопоказания к ним. Срок действия 5–10 лет в зависимости от модели. Может усиливать менструальные кровотечения, что у части кормящих с длительной аменореей не критично.
Депо-провера
Медроксипрогестерон 150 мг внутримышечно каждые 12 недель. Эффективность 94–99%. Совместим с лактацией. WHO MEC 2015 рекомендует подождать 6 недель после родов из-за теоретического риска нарушения молочной секреции и риска депрессии. Не рекомендуется длительно (> 2 лет) из-за обратимого снижения минеральной плотности костной ткани.
Комбинированные методы – откладывают
Комбинированные оральные контрацептивы (COCs)
Этинилэстрадиол + прогестин. Эффективность 91–99% при правильном приёме. У кормящих:
- Первые 21 день после родов – противопоказаны (повышенный риск ВТЭ).
- 22–42 дня после родов – противопоказаны при наличии дополнительных факторов риска ВТЭ; в идеальной ситуации – ограниченно допустимы.
- С 6 недель после родов – допустимы, но WHO MEC и AAP 2024 рекомендуют отложить до 6 месяцев, потому что эстроген может снижать молочную секрецию у части женщин (особенно при дозе 30 мкг и выше).
В реальной клинической практике: если кормление исключительное и достаточное, COCs откладывают до окончания исключительного периода и переходят на гестагенный метод. Если кормление смешанное и эстрогенозависимое снижение секреции не критично – COCs возможны с 6 недель.
Комбинированное вагинальное кольцо, пластырь
Аналогично COCs – откладывают до 6 недель – 6 месяцев.
Экстренная контрацепция
Левоноргестрел 1,5 мг (Постинор-2, Escapelle, Plan B, NorLevo)
Однократно после незащищённого контакта в течение 72 часов (эффективность падает с временем). Совместим с лактацией без перерыва кормления. RID < 1%, ребёнку через молоко доза практически не доходит.
Улипристала ацетат 30 мг (EllaOne, Ella)
Однократно в течение 120 часов после контакта. Эффективнее LNG, особенно на 72–120-м часу. Рекомендована пауза кормления 24 часа после приёма (сцеженное молоко в этот период утилизируется). По e-lactancia.org это «низкий риск, временная пауза рекомендована».
При выборе экстренной контрацепции у кормящей матери LNG-1500 предпочтительнее по логистике (нет необходимости прерывать кормление). EllaOne предпочтительнее по эффективности на 72–120-м часу или при ИМТ > 30 кг/м².
Медная спираль как экстренная контрацепция
Установка медной ВМС в течение 120 часов после незащищённого контакта – самый эффективный метод (> 99%) и одновременно даёт длительную контрацепцию. Подходит кормящим матерям после 4 недель послеродового периода.
Барьерные методы и спермициды
Презервативы (мужские, женские), диафрагма, цервикальный колпачок, спермициды с ноноксинол-9 – безопасны без ограничений в любое время после родов. Эффективность 71–88% типовая, выше при идеальном использовании.
Диафрагму, использовавшуюся до беременности, перед возобновлением проверяют на правильный размер у гинеколога – размер шейки матки может измениться.
Стерилизация
Лигатура труб (постпартум сразу после родов или через лапароскопию через 4–6 недель) – постоянный метод. Эффективность > 99%. Обсуждают как окончательное решение.
Вазэктомия партнёра – самый эффективный и наименее инвазивный метод стерилизации в паре, выполняется амбулаторно.
Что выбрать – ориентировочно
| Сценарий | Первая линия |
|---|---|
| Хочу метод сразу после родов и исключительно кормлю | МЛА + гестагенная таблетка с 6 недель, либо имплант Nexplanon в роддоме |
| Не хочу гормонов | Медная ВМС с 4 недель, презервативы |
| Хочу долгосрочный высокоэффективный метод | Mirena (5–8 лет) или Nexplanon (3 года) |
| Закончила кормить, хочу таблетки | Низкодозированные COCs, дроспиренон 4 мг |
| Уже не планирую больше детей | Лигатура труб или вазэктомия партнёра |
| Был незащищённый контакт меньше 72 часов | Постинор (LNG 1,5 мг) без перерыва кормления |
| Контакт 72–120 часов | EllaOne 30 мг + 24 ч пауза кормления, или установка медной ВМС |
Резюме
Большинство методов контрацепции совместимы с грудным вскармливанием. Гестагенные методы – первая линия. Комбинированные методы откладывают до 6 недель – 6 месяцев. Барьерные методы и экстренная контрацепция работают всегда.
Конкретный метод выбирает гинеколог с учётом возраста, паритета, факторов риска и личных предпочтений. Если в назначении возникают сомнения, обратитесь за вторым мнением к специалисту по планированию семьи или к врачу с опытом ведения кормящих матерей.
Авторы: редакция Evigrade с участием Виктории Ганковой, MD. Источники: WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 2015 + Update 2024, CDC US-MEC 2024, FSRH Clinical Guideline на комбинированные гормональные контрацептивы 2024, NICE NG140 LARC 2023 update, SEGO Documento de Consenso «Anticoncepción posparto» 2023, e-lactancia.org. Подробные источники на карточках конкретных препаратов.