Витамины. Регулятор кальциево-фосфорного обмена
АТХ-код: A11CC05 (Колекальциферол (витамин D3))
Торговые названия – лекарственные препараты
Аквадетрим, Вигантол, Компливит Аква Д3
Торговые названия – БАДы
Детримакс, Минисан, Ультра-D, Эвалар Витамин D3, Солгар Витамин D3
БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.
Холекальциферол (витамин D3) в печени гидроксилируется до 25-гидроксивитамина D, в почках – до активной формы 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола). Кальцитриол связывается с ядерным рецептором витамина D, регулирует всасывание кальция и фосфатов в кишечнике, реабсорбцию кальция в почках, минерализацию костной ткани. Обладает дополнительными эффектами на иммунную систему, пролиферацию клеток и синтез цитокинов.
Первая линия
Препарат первой линии для коррекции дефицита и недостаточности витамина D у взрослых. Стандартная лечебная доза – 50 000 МЕ в неделю на 8 недель или 6000 МЕ в сутки с последующим поддерживающим приемом 1500–2000 МЕ в сутки. Целевой уровень 25(OH)D – не ниже 30 нг/мл по рекомендациям Endocrine Society и российских клинических рекомендаций. При ожирении, синдромах мальабсорбции и приеме противосудорожных средств дозы увеличивают в 2–3 раза.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью препарат предпочтительнее активных метаболитов (альфакальцидол, кальцитриол) для начальной терапии. При саркоидозе и других гранулематозных заболеваниях – только под контролем кальция крови.
Минздрав РФ включил препарат в клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых» (ID 342, 2021). Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1.
Дополнение к терапии
Обязательный компонент комплексной терапии постменопаузального остеопороза в сочетании с кальцием и антирезорбтивными или анаболическими препаратами (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид). и мета-анализы показали, что комбинация кальция 1000–1200 мг и витамина D 800–1000 МЕ в сутки снижает риск переломов бедра на 16 % у пациентов групп риска. Монотерапия витамином D без кальция у пациентов с нормальной костной плотностью не снижает риск переломов.
Как монотерапия у женщин в пре- или постменопаузе без остеопороза для профилактики переломов препарат не назначают.
Первая линия
Базовый препарат лечения и профилактики рахита у детей. Профилактическая доза для доношенных новорожденных – 400 МЕ в сутки с первых дней жизни, для недоношенных – 800–1000 МЕ в сутки. Лечебная доза при установленном рахите – 2000–5000 МЕ в сутки курсом 30–45 дней с последующим переходом на профилактическую. Эффективность подтвердили десятилетиями педиатрической практики и отражена в рекомендациях Союза педиатров России и .
У детей с сопутствующей патологией (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки) дозы подбирают индивидуально с контролем 25(OH)D.
Индивидуальное решение
У людей старше 65 лет с подтвержденным дефицитом витамина D прием 800–1000 МЕ в сутки снижает риск падений по данным нескольких мета-анализов. в обновлении 2018 года оценил эффект как недостаточно убедительный у пациентов без дефицита и отозвал прежнюю рекомендацию. Решение принимают индивидуально с учетом уровня 25(OH)D, физической активности и других факторов риска падений.
Дозы выше 4000 МЕ в сутки без клинических показаний не рекомендуют – отдельные показали парадоксальное увеличение риска падений.
Индивидуальное решение
Исследование VITAL (BMJ 2022) показало снижение частоты аутоиммунных заболеваний на 22 % у пациентов 50 лет и старше после 5 лет приема витамина D 2000 МЕ в сутки. Результат получили в одной когорте, в других его не воспроизвели, эффект реализуется через годы приема. Международные ревматологические ассоциации не рекомендуют витамин D как первичную профилактику аутоиммунных заболеваний.
Не рекомендуют
Кокрейновский обзор 2021 года (46 , более 75 000 участников) показал скромный эффект на снижение риска острых респираторных инфекций – абсолютное снижение около 2 %, более выраженное у пациентов с исходным дефицитом. Международные рекомендации , , CDC не включают витамин D в протоколы профилактики и гриппа. У пациентов без дефицита рутинное назначение для этой цели не обосновано.
Основой профилактики и гриппа остаются вакцинация и гигиена рук.
Не рекомендуют
– Anti-aging и продление жизни: Исследование VITAL (N Engl J Med 2019, более 25 000 участников) не выявил снижения сердечно-сосудистой и общей смертности от приема витамина D 2000 МЕ в сутки в течение 5 лет. Мета-анализ Кокрейн 2014 года также не показал влияния на общую смертность у взрослых. Международные гайдлайны не рекомендуют витамин D как средство замедления старения или продления жизни.
Категория A по FDA в рекомендуемых дозах. Профилактический прием во время беременности и лактации поощряется. Дозы выше 4000 МЕ в сутки без контроля 25(OH)D не рекомендуют.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Кормящей женщине при приеме 400–600 МЕ в сутки ребенок получает менее 10 % суточной потребности – грудное вскармливание само по себе не обеспечивает профилактическую дозу, поэтому младенцу назначают отдельно.
колекальциферол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Рахит у детей (уровень доказательности A), Постменопаузальный остеопороз (уровень доказательности A), Дефицит витамина D (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты колекальциферол (≥ 1 из 100): Ощущение сухости во рту, Диспепсия при высоких дозах. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория A. Категория A по FDA в рекомендуемых дозах. Профилактический прием во время беременности и лактации поощряется. Дозы выше 4000 МЕ в сутки без контроля 25(OH)D не рекомендуют.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Кормящей женщине при приеме 400–600 МЕ в сутки ребенок получает менее 10 % суточной потребности – грудное вскармливание само по себе не обеспечивает профилактическую дозу, поэтому младенцу назначают отдельно.
колекальциферол противопоказан при следующих состояниях: Гиперкальциемия любой этиологии; Гипервитаминоз D; Мочекаменная болезнь с кальциевыми камнями; Активная форма туберкулеза легких; Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (только под контролем кальция). Полный список в разделе «Безопасность».
рекомендация относится к группам риска (северные широты, пожилые, люди с темной кожей, пациенты, которые принимают противосудорожные средства, при ожирении). Здоровым людям с нормальным уровнем 25(OH)D дополнительный прием не дает доказанной пользы.
РКИ не подтвердили эффект на когнитивные функции, депрессию, онкологические исходы (VITAL, Cochrane). Единственные показания высокого уровня – коррекция дефицита, рахит, остеопороз в комплексной терапии.
D3 (колекальциферол) эффективнее D2 (эргокальциферол) по данным мета-анализов – быстрее и стабильнее поднимает уровень 25(OH)D.