Антиэпилептик, производное гидантоина (натриевый блокатор)
АТХ-код: N03AB02 (Фенитоин)
Торговые названия
Дифенин, Фенитоин
Блокирует быстрые натриевые каналы кардиомиоцитов и нейронов в активированном состоянии, стабилизирует мембрану и предотвращает повторное возбуждение. В печени метаболизируется CYP2C9 и CYP2C19 с нелинейной (сатурируемой) кинетикой – повышение дозы на 30% может удвоить уровень в крови. Сам по себе – мощный индуктор CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, UGT и P-гликопротеина: ускоряет метаболизм большинства одновременно принимаемых препаратов.
Вторая линия
Фенитоин – антиэпилептик второй линии при фокальных и генерализованных тонико-клонических приступах у взрослых, когда леветирацетам, ламотриджин или окскарбазепин не подошли. Узкое терапевтическое окно (10–20 мкг/мл) и нелинейная кинетика обязывают мониторить уровень в крови. ILAE 2017 и SEN отодвигают фенитоин от первой линии из-за побочных эффектов: гиперплазия десен, гирсутизм, остеопения при длительном приеме, синдром лекарственной гиперчувствительности.
Найдено 5 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Фенитоин – strong CYP3A4 + P-gp inducer. Уровень апиксабана падает на 50–75%, антикоагуляция теряется – риск инсульта и рецидива ТЭЛА. Eliquis Section 7.
Симптомы
Ишемический инсульт у пациента с фибрилляцией предсердий или рецидив венозного тромбоза.
Тактика
Комбинация противопоказана. Альтернативный антикоагулянт – варфарин (МНО 2.0–3.0 при ФП). Альтернативный антиэпилептик – леветирацетам (нет индукции).
Механизм
Аналогично апиксабану: индукция CYP3A4 + P-gp фенитоином дает падение уровня ривароксабана на 50%. Xarelto не рекомендует комбинацию.
Симптомы
Инсульт или рецидив венозного тромбоза.
Тактика
Комбинация противопоказана. Варфарин или леветирацетам как альтернатива.
Механизм
Дисульфирам ингибирует CYP2C9 и CYP2C19. Уровень фенитоина растет в 2-3 раза – токсичность (нистагм, атаксия).
Симптомы
Нистагм, атаксия, головокружение в первые 5-7 дней.
Тактика
Контроль уровня фенитоина через 5 и 14 дней. Дозу снизить на 30-50%.
Механизм
Фенитоин индуцирует CYP3A4. Концентрация симвастатина падает на 60%, гипохолестеринемическое действие теряется. Холестерин возвращается к исходному, риск сердечно-сосудистых событий растет.
Симптомы
Возвращение холестерина к исходному в течение 4–6 недель.
Тактика
Альтернативный статин – правастатин или розувастатин (не метаболизируются CYP3A4). Альтернативный антиэпилептик – леветирацетам.
Механизм
Фенитоин индуцирует CYP3A4. Концентрация такролимуса падает в 2–3 раза, риск отторжения трансплантата.
Симптомы
Падение уровня такролимуса ниже целевого, лабораторные признаки отторжения.
Тактика
При посттрансплантационной эпилепсии – леветирацетам или лакосамид как альтернатива. Если фенитоин необходим – дозу такролимуса повышают в 2–3 раза с частым мониторингом.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Тератоген: повышает риск пороков лица (фетальный гидантоиновый синдром), волчьей пасти и пороков сердца. EMA рекомендует обсудить план лечения до зачатия и при возможности перейти на леветирацетам или ламотриджин. Во время приема – фолиевая кислота 5 мг/сут.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. AEMPS допускает грудное вскармливание с контролем младенца на сонливость и плохое сосание.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Фенитоин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Эпилепсия (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Фенитоин (≥ 1 из 100): Нистагм, атаксия, головокружение при превышении уровня, Гиперплазия десен, Гирсутизм и грубые черты лица при длительном приеме, Сонливость, Сыпь, Дисфункция печени по лабораторным маркерам. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория D. Тератоген: повышает риск пороков лица (фетальный гидантоиновый синдром), волчьей пасти и пороков сердца. EMA рекомендует обсудить план лечения до зачатия и при возможности перейти на леветирацетам или ламотриджин. Во время приема – фолиевая кислота 5 мг/сут.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. AEMPS допускает грудное вскармливание с контролем младенца на сонливость и плохое сосание.
Фенитоин противопоказан при следующих состояниях: Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени и синусовая брадикардия (для внутривенного введения); Сочетание с делавирдином – риск выработки резистентности АРВ; Известная гиперчувствительность к гидантоинам или DRESS в анамнезе; Острая порфирия. Полный список в разделе «Безопасность».