Аллостерически усиливает ГАМК-А-передачу, удлиняет время открытия хлорных каналов. ВОЗ включает в список эссенциальных при эпилепсии, особенно в странах с ограниченными ресурсами. В развитых странах вытеснен новыми противоэпилептиками из-за выраженного седативного действия и индукции CYP. В РФ входит в составе комбинированных ОТС-седативов (Корвалол, Валокордин) – их хроническое употребление вызывает зависимость и когнитивные нарушения.
Показания
A
Неонатальные судороги
Первая линия
Фенобарбитал остается препаратом первой линии при неонатальных судорогах согласно международным рекомендациям и российским КР. Доза насыщения 20 мг/кг внутривенно, при сохранении приступов – еще 10 мг/кг. Поддерживающая доза 3-5 мг/кг в сутки. Эффективность купирования около 40-60 %; при неэффективности добавляют фенитоин или леветирацетам. ВОЗ включает фенобарбитал в Перечень основных лекарственных средств для лечения судорог у новорожденных.
После купирования судорог постепенно переводят на длительные противоэпилептические препараты с лучшим профилем нейроразвития (леветирацетам, ламотриджин).
Минздрав РФ включил фенобарбитал в клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус» (ID 524, 2022) как препарат первой линии при неонатальных судорогах.
Фенобарбитал применяют при эпилептическом статусе в условиях ограниченных ресурсов, когда современные препараты второй линии (фосфенитоин, вальпроат, леветирацетам) недоступны. 2016 и ВОЗ Essential Medicines List поддерживают эту тактику. Доза 15-20 мг/кг внутривенно медленно. При рефрактерном статусе фенобарбитал в высоких дозах (барбитуратовая кома) – одна из опций третьей линии в реанимации.
Фенобарбитал сохраняет эффективность при фокальной и генерализованной эпилепсии у взрослых. NG217 и ILAE не относят фенобарбитал к препаратам первой линии из-за выраженного седативного и когнитивного действия, а также риска зависимости. Применяют как препарат резерва при рефрактерности к препаратам первой и второй линии. В странах с ограниченными ресурсами и в Перечне основных лекарственных средств ВОЗ сохраняет роль базового противоэпилептического препарата.
Применение фенобарбитала и комбинированных средств на его основе (Корвалол, Валокордин, Барбовал) для коррекции тревоги, бессонницы или сердечно-сосудистых симптомов международные рекомендации не поддерживают. Барбитураты вытеснены бензодиазепинами в 1970-х из-за более узкого терапевтического диапазона и высокого риска зависимости. Длительный регулярный прием Корвалола и аналогов приводит к физической зависимости, синдрому отмены с судорогами и психозом, накоплению брома (бромизм). В странах ЕС такие комбинации запрещены или регулируются как рецептурные психоактивные вещества.
Корвалол и Валокордин в РФ продают без рецепта, и их регулярное применение остается распространенной причиной развития зависимости и интоксикации.
При эпилепсии у взрослых стартовая доза 50-100 мг 2-3 раза в сутки внутрь, поддерживающая 100-300 мг в сутки. Целевая плазменная концентрация 15-40 мкг/мл. У детей – 3-5 мг/кг в сутки. У новорожденных при судорогах – доза насыщения 20 мг/кг внутривенно. Из-за длительного периода полувыведения стабильная концентрация достигается через 2-3 недели. Однократного приема в сутки достаточно у части пациентов.
Мониторинг
Плазменную концентрацию фенобарбитала (целевой диапазон 15-40 мкг/мл) контролируют через 2-3 недели после начала, при изменении дозы и при появлении побочных эффектов. Общий анализ крови, печеночные пробы, уровень 25(OH)-витамина D – ежегодно при длительной терапии. У детей оценивают темпы нейрокогнитивного развития. У пациентов на длительной терапии (более 5 лет) – минеральная плотность костной ткани.
Особые ситуации
При отмене после длительного приема – постепенное снижение дозы на 10-25 % каждые 2-4 недели. Резкая отмена сопровождается тяжелым синдромом отмены с тревогой, бессонницей, судорогами, делирием, риском летального исхода. Фенобарбитал – сильный индуктор CYP3A4 и снижает эффективность оральных контрацептивов, варфарина, многих антибиотиков и иммунодепрессантов. Не комбинируют с алкоголем, опиоидами, бензодиазепинами без острой необходимости из-за риска тяжелого угнетения дыхания. Регулярное применение Корвалола или Валокордина (более 30-60 мл в сутки) приводит к зависимости – такое поведение требует обращения к наркологу.
Частые мифы
Миф: «фенобарбитал в составе Корвалола безопасен, его пьют от сердца десятилетиями». Факт: регулярный прием Корвалола, Валокордина и аналогов вызывает физическую зависимость от фенобарбитала. При попытке отмены развивается синдром отмены с тревогой, бессонницей, судорогами. Дополнительно накапливается бром с проявлениями бромизма (психические нарушения, дерматит, тремор). При сердечных симптомах – обращение к кардиологу, а не к Корвалолу.
Взаимодействие с нутриентами
Витамин B12
Длительный прием фенобарбитала связан со снижением уровня витамина B12 у некоторых пациентов. При появлении симптомов (мегалобластная анемия, нейропатия) или снижении уровня в сыворотке – пероральная заместительная терапия 1000 мкг в сутки.
Фенобарбитал снижает уровень фолата при длительной терапии за счет нарушения всасывания и ускоренного метаболизма. У женщин репродуктивного возраста рекомендуют фолиевую кислоту 4-5 мг в сутки за 1-3 месяца до зачатия для снижения риска дефектов нервной трубки. У взрослых на длительной терапии назначают 1-5 мг фолиевой кислоты в сутки.
Фенобарбитал индуцирует CYP24A1 и ускоряет катаболизм 25(OH)-витамина D. Длительная терапия (более 2 лет) приводит к снижению уровня витамина D, остеопении и остеомаляции. Контролируют уровень 25(OH)-витамина D ежегодно и назначают холекальциферол 800-2000 МЕ в сутки при снижении до 30 нг/мл и ниже.
Фенобарбитал индуцирует катаболизм витамина K. У беременных в III триместре и у новорожденных матерей, принимавших препарат, повышен риск геморрагической болезни новорожденного. Профилактика: матери – витамин K1 10 мг в сутки внутрь в последний месяц беременности; новорожденному – витамин K1 1 мг внутримышечно сразу после родов.
Безопасность
Противопоказания
Гиперчувствительность к барбитуратам
Тяжелая дыхательная недостаточность
Тяжелая печеночная недостаточность
Перемежающаяся порфирия
Зависимость от психоактивных веществ в анамнезе
Внутриартериальное введение
Подкожное введение (риск некроза)
Серьезные побочные эффекты
Физическая зависимость при курсе более 4-6 недель
Тяжелый синдром отмены с судорогами, делирием, риском летального исхода
Угнетение дыхания и кровообращения при передозировке
Гепатотоксичность (редко)
Тератогенность: расщелина неба, пороки сердца, гипоплазия пальцев, снижение нейрокогнитивного развития
Частые побочные эффекты
Седация, сонливость, утомляемость
Нарушение координации, головокружение
Когнитивные нарушения, особенно у детей и пожилых
Парадоксальное возбуждение у детей
Депрессия настроения
Нечастые побочные эффекты
Сыпь, синдром Стивенса-Джонсона
Контрактура Дюпюитрена при длительной терапии
Остеомаляция, гипокальциемия
Мегалобластная анемия
Снижение либидо
Частые вопросы
От чего назначают фенобарбитал?
фенобарбитал рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Эпилептический статус (уровень доказательности A), Неонатальные судороги (уровень доказательности A), Фокальная эпилепсия (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Какие побочные эффекты у фенобарбитал?
Частые побочные эффекты фенобарбитал (≥ 1 из 100): Седация, сонливость, утомляемость, Нарушение координации, головокружение, Когнитивные нарушения, особенно у детей и пожилых, Парадоксальное возбуждение у детей, Депрессия настроения. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Можно ли фенобарбитал при беременности?
FDA-категория D. Категория D по FDA. Применение в I триместре связано с риском пороков развития (расщелина неба, пороки сердца, гипоплазия пальцев); в III триместре – с риском геморрагической болезни новорожденного и неонатальной абстиненции. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуют альтернативные противоэпилептические препараты с лучшим профилем безопасности (леветирацетам, ламотриджин). При сохранении терапии – фолиевая кислота 4-5 мг в сутки и витамин K1 (фитоменадион) матери в последний месяц беременности и новорожденному после родов.
Можно ли фенобарбитал при грудном вскармливании?
Проникает в грудное молоко в концентрации 36-100 % от уровня в плазме матери. LactMed относит к препаратам, требующим осторожности и наблюдения за ребенком (седация, плохое сосание). Возможно ограничение грудного вскармливания при выраженных симптомах у ребенка.
Кому фенобарбитал противопоказан?
Миф: «фенобарбитал – устаревший препарат, его не применяют». Факт: при неонатальных судорогах остается препаратом первой линии. Входит в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ.
Миф: «после Корвалола можно сесть за руль». Факт: фенобарбитал и бром снижают концентрацию и время реакции до 24-48 часов; при регулярном применении этот эффект сохраняется постоянно.
Категория D по FDA. Применение в I триместре связано с риском пороков развития (расщелина неба, пороки сердца, гипоплазия пальцев); в III триместре – с риском геморрагической болезни новорожденного и неонатальной абстиненции. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуют альтернативные противоэпилептические препараты с лучшим профилем безопасности (леветирацетам, ламотриджин). При сохранении терапии – фолиевая кислота 4-5 мг в сутки и витамин K1 (фитоменадион) матери в последний месяц беременности и новорожденному после родов.
Кормление грудью
Проникает в грудное молоко в концентрации 36-100 % от уровня в плазме матери. LactMed относит к препаратам, требующим осторожности и наблюдения за ребенком (седация, плохое сосание). Возможно ограничение грудного вскармливания при выраженных симптомах у ребенка.
фенобарбитал противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к барбитуратам; Тяжелая дыхательная недостаточность; Тяжелая печеночная недостаточность; Перемежающаяся порфирия; Зависимость от психоактивных веществ в анамнезе. Полный список в разделе «Безопасность».
фенобарбитал в составе Корвалола безопасен, его пьют от сердца десятилетиями
регулярный прием Корвалола, Валокордина и аналогов вызывает физическую зависимость от фенобарбитала. При попытке отмены развивается синдром отмены с тревогой, бессонницей, судорогами. Дополнительно накапливается бром с проявлениями бромизма (психические нарушения, дерматит, тремор). При сердечных симптомах – обращение к кардиологу, а не к Корвалолу.
фенобарбитал – устаревший препарат, его не применяют
при неонатальных судорогах остается препаратом первой линии. Входит в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ.
после Корвалола можно сесть за руль
фенобарбитал и бром снижают концентрацию и время реакции до 24-48 часов; при регулярном применении этот эффект сохраняется постоянно.