Производные имидазола (антипротозойные / антибактериальные)
АТХ-код: J01XD01 (Метронидазол)
Торговые названия
Метронидазол, Трихопол, Флагил, Метрогил, Клион
Восстанавливается в анаэробных условиях ферредоксин-зависимой системой бактерий и простейших до активных нитро-радикалов, повреждающих ДНК. Активен в отношении облигатных анаэробов (Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium), простейших (Giardia, Entamoeba, Trichomonas) и Helicobacter pylori. Применяется в схемах эрадикации H. pylori, при анаэробных инфекциях, псевдомембранозном колите, амебиазе. Ингибирует CYP2C9 – повышает экспозицию варфарина. Дисульфирамоподобная реакция при сочетании с этанолом (тахикардия, гиперемия, тошнота).
Первая линия
Первая линия терапии бактериального вагиноза по CDC STI 2021 и . Перорально 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или интравагинально 0,75 % гель 5 г 1 раз в сутки 5 дней. Альтернатива – клиндамицин. Лечение полового партнера при БВ не показано (БВ не считают строго ИППП).
Первая линия
В составе эрадикационных схем при инфекции Helicobacter pylori по Maastricht VI/Florence Consensus 2022. В висмутсодержащей квадротерапии метронидазол 500 мг 4 раза в сутки в комбинации с тетрациклином, висмутом, . Эффективность снижается при резистентности к метронидазолу (более 20 % штаммов в РФ).
Первая линия
Препарат первой линии при трихомониазе у мужчин и женщин по CDC STI Treatment Guidelines 2021 и . У женщин предпочтительная схема – 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Однократная доза 2 г менее эффективна у женщин (CDC снизил рекомендацию в 2021 году), у мужчин – по-прежнему допустима. Обязательно одновременное лечение полового партнера. Половой контакт – не ранее чем через 7 дней после завершения курса обоих партнеров.
Не рекомендуют
При метронидазол не применяют. Препарат не действует на вирусы и аэробную флору, в международных рекомендациях по ОРВИ не упоминают. Распространенное в РФ назначение метронидазола при «дисбиозе кишечника на фоне антибиотиков» или при «часто болеющих детях» не оправдано доказательной базой.
Метронидазол ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу. На фоне алкоголя – дисульфирамо-подобная реакция: гиперемия, тошнота, рвота, тахикардия. Полный отказ от алкоголя на время курса и 48 часов после. Информировать пациента до начала терапии.
Источник: FDA: Flagyl (metronidazole) prescribing information (2020)
Найдено 4 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Метронидазол стереоспецифически ингибирует CYP2C9 – фермент метаболизма S-варфарина (более активного энантиомера). Концентрация варфарина растет, МНО повышается значительно (часто на 2–4 единицы) уже на 3–5-й день курса. Описаны случаи МНО выше 10 и больших кровотечений (Stockley's Drug Interactions; Drug Interaction Database).
Тактика
Заранее снизить дозу варфарина на 25–35 % перед стартом метронидазола. Контроль МНО на 3-й и 7-й день курса и через 7–10 дней после завершения. У высокого риска кровотечения (возраст ≥ 75, HASBLED ≥ 3, недавнее кровотечение) – по возможности выбрать альтернативный антибиотик или переключить на DOAC заранее.
Источники
Механизм
Метронидазол – мощный ингибитор CYP2C9, основного фермента метаболизма S-варфарина. МНО может удвоиться за 5–7 дней.
Тактика
Снизить дозу варфарина на 25–35% при старте курса метронидазола. МНО на 4-й и 7-й день.
Механизм
Целевая комбинация в составе тройной/квадротерапии эрадикации Helicobacter pylori (Maastricht VI / Florence Consensus 2022, Kyoto Global Consensus, российские рекомендации Минздрава 2024). Прямого фармакокинетического взаимодействия нет – оба препарата работают синергически на H. pylori.
Тактика
Стандартная схема: омепразол 20 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + метронидазол (или кларитромицин) 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Источники
Механизм
Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Совместный прием в стандартных дозах безопасен.
Тактика
Коррекция доз не требуется.
Источники
Категории FDA отменены в 2015 году. В I триместре противопоказан по производителю; теоретический риск тератогенности в крупных когортных исследованиях не подтвержден. Во II и III триместре по показаниям применяют. У беременных с трихомониазом и БВ метронидазол назначают без перерыва на беременность во избежание неблагоприятных акушерских исходов.
Проникает в грудное молоко. По LactMed – краткий курс совместим с кормлением грудью; при однократной дозе 2 г рекомендуют отложить кормление на 12–24 часа.
метронидазол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Инфекция Helicobacter pylori (уровень доказательности A), Бактериальный вагиноз (уровень доказательности A), Трихомониаз (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты метронидазол (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, Металлический привкус во рту, Сухость во рту, Головная боль, Диарея, Темная моча (за счет метаболитов). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Категории FDA отменены в 2015 году. В I триместре противопоказан по производителю; теоретический риск тератогенности в крупных когортных исследованиях не подтвержден. Во II и III триместре по показаниям применяют. У беременных с трихомониазом и БВ метронидазол назначают без перерыва на беременность во избежание неблагоприятных акушерских исходов.
Проникает в грудное молоко. По LactMed – краткий курс совместим с кормлением грудью; при однократной дозе 2 г рекомендуют отложить кормление на 12–24 часа.
метронидазол противопоказан при следующих состояниях: I триместр беременности; Тяжелые заболевания ЦНС (эпилепсия); Лейкопения в анамнезе; Тяжелая печеночная недостаточность; Гиперчувствительность к нитроимидазолам. Полный список в разделе «Безопасность».