Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
АТХ-код: C10AA05 (Аторвастатин)
Торговые названия
Липримар, Аторис, Тулип, Торвакард, Аторвастатин-Тева, Аторвастатин Канон, Липтонорм
Обратимый конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы – ключевого фермента синтеза холестерина в печени. Снижает внутриклеточный пул холестерина, увеличивает экспрессию рецепторов на гепатоцитах и усиливает клиренс ЛПНП из плазмы. Снижает ЛПНП на 35–55 % в зависимости от дозы, триглицериды на 15–30 %, незначительно повышает .
Первая линия
Взрослым без установленного сердечно-сосудистых заболеваний () статины назначают в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений. 2022 рекомендует статины взрослым 40–75 лет с как минимум одним фактором риска (дислипидемия, диабет, артериальная гипертензия, курение) и 10-летним риском ССЗ ≥ 10 %. 2019 использует калькулятор и рекомендует терапию в зависимости от категории риска.
Первая линия
Пациентам с гетерозиготной формой рекомендуют статины высокой интенсивности. По педиатрическому консенсусу их назначают еще в детстве – обычно с 8–10 лет. У взрослых без дополнительных факторов риска цель ниже 2,5 ммоль/л. При дополнительных факторах – ниже 1,8 ммоль/л. Если этой терапии было недостаточно, дополнительно назначают эзетимиб и, при необходимости, PCSK9-ингибиторы.
Первая линия
Статины высокой интенсивности (аторвастатин 40–80 мг в сутки) – основа терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, , реваскуляризацию или с документально подтвержденным атеросклеротическим поражением сосудов. Цель лечения – снижение более чем на 50 % от исходного уровня и ниже 1,4 ммоль/л по 2019. Метаанализы крупных (Cholesterol Treatment Trialists) показывают снижение большого сосудистого события на 20 % на каждые 1 ммоль/л снижения ЛПНП.
Не рекомендуют
– «Чистка сосудов»: «Чистка сосудов» как показание в международных рекомендациях не используют. Статины назначают по стратификации риска , а не для «очищения». Идея механического «удаления бляшек» препаратом противоречит фармакокинетике. Доказательная польза статинов – снижение сердечно-сосудистой смертности через стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижение , а не их «растворение».
Найдено 6 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Амиодарон ингибирует CYP3A4 – фермент частичного метаболизма аторвастатина. Концентрация аторвастатина растет, риск миопатии повышается. Эффект менее драматичен, чем для симвастатина и ловастатина, но клинически значим.
Тактика
Ограничить аторвастатин дозой ≤ 40 мг/сут. При появлении мышечной боли – КФК и временная отмена. Альтернатива – правастатин или розувастатин (не метаболизируются CYP3A4).
Источники
Механизм
Аторвастатин слабо ингибирует CYP3A4 и CYP2C9. Клинически значимое повышение МНО документировано в небольшой доле случаев, особенно при дозах 40–80 мг. Возможна и обратная ситуация – дозозависимое снижение МНО.
Тактика
Контроль МНО через 1–2 недели после старта аторвастатина и после каждого изменения дозы. Дополнительная коррекция варфарина обычно не требуется, но возможна.
Источники
Механизм
Амлодипин слабо ингибирует CYP3A4 – концентрация аторвастатина повышается на 18 %. Клинически значимое усиление миопатии встречается редко, но возможно у пациентов с дополнительными факторами риска.
Тактика
Рутинно коррекция дозы не требуется. При появлении миалгии – проверить КФК. Если КФК выше 4 × – временно отменить аторвастатин.
Источники
Механизм
Омепразол слабо ингибирует CYP3A4 – экспозиция аторвастатина повышается умеренно (на 10–20 %). Клинически миопатия дополнительно к статиновой – редко.
Тактика
Рутинная коррекция дозы не требуется. При появлении мышечной боли на фоне терапии – проверить КФК и пересмотреть статин.
Источники
Механизм
Раннее исследование Lau et al. (Circulation, 2003) на 44 пациентах показало in vitro, что аторвастатин конкурирует с клопидогрелом за CYP3A4 и ослабляет агрегационный ответ. Последующие крупные клинические данные эту гипотезу не подтвердили. Анализ свыше 13 000 пациентов из исследования CHARISMA (Saw et al., 2007) показал отсутствие различий в кардиоваскулярных событиях у пациентов на DAPT с CYP3A4-метаболизирующимся статином по сравнению с другими статинами. Систематический обзор Hicks et al. (BMJ, 2010) и мета-анализ Mukherjee et al. (Arch Intern Med, 2008) пришли к аналогичному выводу. , и не выдавали предупреждений по этой паре.
Тактика
Замена статина не требуется. Рекомендации ACS 2023 и / 2018 Cholesterol Guideline: после ОКС всем пациентам показаны высокоинтенсивные статины (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг) независимо от выбора P2Y12-ингибитора. У большинства пациентов на DAPT именно аторвастатин остается препаратом выбора.
Механизм
Гипотиреоз сам по себе повышает уровень . Достижение эутиреоза левотироксином снижает потребность в статине. Клиническая значимость – коррекция таргетной дозы статина после нормализации .
Тактика
Повторить липидный профиль через 6–8 недель после достижения эутиреоза, при необходимости – скорректировать дозу аторвастатина.
Источники
Важно
Краткая выжимка из официальной инструкции. Не заменяет полный текст инструкции и консультацию врача. Инструкция от 18.03.2026. Источник: ГРЛС.
Первичная гиперхолестеринемия (в том числе гетерозиготная семейная) и комбинированная гиперлипидемия (тип IIa и IIb по Фредриксону) – в дополнение к диете, когда немедикаментозные меры недостаточны. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия у взрослых – в дополнение к другим гиполипидемическим методам или при их недоступности. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у взрослых с высоким риском: снижение риска инфаркта миокарда, инсульта, смерти от ИБС, повторных госпитализаций по поводу стенокардии и необходимости реваскуляризации.
• Гиперчувствительность к любому компоненту препарата • Активное заболевание печени или стойкое повышение активности печеночных трансаминаз неясного происхождения более чем в 3 раза выше верхней границы нормы • Беременность • Период грудного вскармливания • Женщины репродуктивного возраста, не использующие надежную контрацепцию • Возраст до 18 лет (за исключением гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, при которой препарат противопоказан детям до 10 лет) • Одновременный прием фузидовой кислоты • Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция
Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от времени суток и приема пищи. Диапазон доз – 10–80 мг/сут; дозу титруют с учетом целевого уровня ХС-ЛПНП и индивидуального ответа. Первичная гиперхолестеринемия и смешанная гиперлипидемия: начальная доза – 10 мг/сут. Максимальная суточная доза – 80 мг. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия: как правило, 80 мг/сут. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений: 10 мг/сут; при необходимости дозу повышают до достижения целевых значений ХС-ЛПНП. Контроль липидного профиля – каждые 2–4 недели в период подбора дозы. Эффект развивается через 2 недели, максимум достигается к 4-й неделе.
FDA в июле 2021 года убрала автоматическое противопоказание при беременности из инструкций всех статинов (Drug Safety Communication, 20.07.2021). Систему категорий A/B/C/D/X FDA отменила в 2015 году в рамках PLLR – исторически аторвастатин относили к категории X. Решение принимают индивидуально: у пациенток без атеросклеротического ССЗ обычно отменяют до зачатия и на весь период беременности; у пациенток с документированным атеросклерозом и высоким риском событий продолжение возможно по совместному решению с кардиологом. При выявлении незапланированной беременности обсуждают, не прекращают по умолчанию.
Системные данные по безопасности при лактации ограничены. Производитель и большинство международных источников рекомендуют избегать. У пациенток с показанием для статина обсуждают временный переход на смесь либо отсроченное возобновление терапии после прекращения кормления.
аторвастатин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Семейная гиперхолестеринемия (уровень доказательности A), Дислипидемия, первичная профилактика ССЗ (уровень доказательности A), Установленное ССЗ атеросклеротического генеза, вторичная профилактика (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты аторвастатин (≥ 1 из 100): Миалгия без повышения КК, Головная боль, Диспепсия, тошнота, Артралгия, Повышение трансаминаз (обычно транзиторное, менее 3 × ВГН). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA в июле 2021 года убрала автоматическое противопоказание при беременности из инструкций всех статинов (Drug Safety Communication, 20.07.2021). Систему категорий A/B/C/D/X FDA отменила в 2015 году в рамках PLLR – исторически аторвастатин относили к категории X. Решение принимают индивидуально: у пациенток без атеросклеротического ССЗ обычно отменяют до зачатия и на весь период беременности; у пациенток с документированным атеросклерозом и высоким риском событий продолжение возможно по совместному решению с кардиологом. При выявлении незапланированной беременности обсуждают, не прекращают по умолчанию.
Системные данные по безопасности при лактации ограничены. Производитель и большинство международных источников рекомендуют избегать. У пациенток с показанием для статина обсуждают временный переход на смесь либо отсроченное возобновление терапии после прекращения кормления.
аторвастатин противопоказан при следующих состояниях: Активное заболевание печени или стойкое повышение трансаминаз неясной этиологии; Беременность и планирование беременности; Кормление грудью; Гиперчувствительность к любому компоненту. Полный список в разделе «Безопасность».
клинически значимое повышение трансаминаз встречается менее чем у 1 % пациентов и обычно транзиторное. Рутинный мониторинг печеночных ферментов у пациентов без жалоб не требуется.
статины – терапия длительная, как правило пожизненная. Отмена приводит к быстрому возврату ЛПНП к исходному уровню и росту сердечно-сосудистого риска.
есть небольшое увеличение риска (примерно 1 случай СД 2 на 250 пациентов за 4 года), но польза от снижения сердечно-сосудистых событий значительно превышает этот риск у пациентов с показаниями.