Апиксабан

Механизм

Амиодарон умеренно блокирует P-гликопротеин и CYP3A4 – две пути выведения апиксабана. Концентрация апиксабана в крови вырастает примерно на 50%, и риск кровотечений умеренно растет.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание допустимо без коррекции дозы у пациентов с фибрилляцией предсердий. У пожилых с массой тела ≤60 кг или креатинином сыворотки ≥133 мкмоль/л дозу апиксабана снижают до 2,5 мг 2 раза в сутки. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Аспирин необратимо блокирует тромбоцитарную циклооксигеназу, апиксабан напрямую ингибирует фактор Ха. Двойное антитромботическое действие повышает риск крупных кровотечений приблизительно вдвое по сравнению с монотерапией апиксабаном.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание оправдано только по строгим показаниям: после стентирования коронарных артерий или при остром коронарном синдроме. Дозу аспирина ограничивают 75–100 мг в сутки, длительность двойной терапии – 1–6 месяцами. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Дексаметазон – индуктор фермента CYP3A4 и транспортера P-гликопротеина. Снижает концентрацию апиксабана (субстрата обоих) на 30–50%, что повышает риск тромботических событий.

Симптомы

Симптомов пациент не чувствует. Растет риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика

При длительной системной терапии дексаметазоном дозу апиксабана не повышают (нет данных по титрации), но альтернатива антикоагулянта – варфарин с контролем международного нормализованного отношения (МНО). При короткой пульс-терапии дексаметазоном (1–3 дня) клинически значимого эффекта нет.

Механизм

Апиксабан ингибирует фактор Ха, диклофенак повреждает слизистую желудка и снижает агрегацию тромбоцитов. Дополнительно диклофенак повышает риск сердечно-сосудистых событий, что критично у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. Если диклофенак нужен коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней под прикрытием пантопразола. Длительная анальгезия – парацетамол, целекоксиб или топические НПВС.

Механизм

Дронедарон – сильный блокатор транспортера P-гликопротеина и фермента CYP3A4 – двух путей выведения апиксабана. Концентрация апиксабана в крови растет на 30–60%, риск кровотечений повышается.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо без коррекции дозы у пациентов младше 80 лет, массой тела выше 60 кг и креатинином сыворотки ниже 133 мкмоль/л. У пожилых с двумя из этих факторов – дозу апиксабана снижают до 2,5 мг 2 раза в сутки.

Механизм

Апиксабан ингибирует фактор Ха, ибупрофен (нестероидное противовоспалительное) повреждает слизистую желудка и временно подавляет агрегацию тромбоцитов. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. Если ибупрофен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней под прикрытием пантопразола. Длительная анальгезия – парацетамол, селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (целекоксиб) или топические формы НПВС.

Механизм

Апиксабан ингибирует фактор Ха, кеторолак – самый мощный из доступных нестероидных противовоспалительных. Кеторолак повреждает слизистую желудка и подавляет агрегацию тромбоцитов. Риск массивного желудочно-кишечного кровотечения растет многократно. FDA Toradol Section 4.3 включает антикоагулянты в список противопоказаний.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание не назначают. Для обезболивания у пациента на апиксабане выбирают парацетамол (до 3 г в сутки), метамизол или короткий курс опиоида. Курс кеторолака в любом контексте не превышает 5 дней.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две пути выведения апиксабана. Концентрация апиксабана в крови растет примерно на 60%, и риск кровотечений увеличивается.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин. Если кларитромицин необходим, апиксабан временно снижают до 2,5 мг 2 раза в сутки только при наличии не менее двух из критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л.

Механизм

Апиксабан напрямую ингибирует фактор Ха, клопидогрел блокирует тромбоцитарный рецептор P2Y12. Два разных механизма антитромботического действия суммируются.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Двойную терапию применяют после острого коронарного синдрома или стентирования у пациента с фибрилляцией предсердий, обычно не дольше 1–6 месяцев. Дозу апиксабана выбирают в соответствии с возрастом, массой тела и функцией почек. Обязательна гастропротекция пантопразолом.

Механизм

Апиксабан – прямой ингибитор фактора Xa, мелоксикам блокирует функцию тромбоцитов и повреждает слизистую желудочно-кишечного тракта. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения в 2–3 раза.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если мелоксикам необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Аналогично апиксабан + мелоксикам. Аддитивный риск желудочно-кишечного кровотечения при сочетании антикоагулянта с нестероидным противовоспалительным.

Симптомы

Черный или дегтеобразный стул (мелена), рвота с примесью крови или «кофейной гущи», боль в эпигастрии. У пожилых и при язвенной болезни в анамнезе риск выше многократно.

Тактика

Длительное сочетание избегают. Если напроксен необходим коротким курсом – минимальная эффективная доза не более 5–7 дней с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол или целекоксиб.

Механизм

Рифабутин – moderate CYP3A4 + P-gp inducer (в 2-3 раза слабее рифампицина). Апиксабан падает на 30-40%. По сравнению с рифампицином риск меньше, но все равно значимый.

Симптомы

Снижение антикоагуляции, риск тромбоза.

Тактика

По возможности – варфарин при МНО 2.0-3.0.

Механизм

Сертралин (СИОЗС) истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз. В сочетании с апиксабаном риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вырастает примерно вдвое.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

Сочетание допустимо при необходимости антидепрессивной терапии. Целесообразна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Эсциталопрам (СИОЗС) истощает тромбоцитарный пул серотонина и нарушает первичный гемостаз. Апиксабан ингибирует фактор Xa. Совместно риск желудочно-кишечного кровотечения растет в 1,5–2 раза.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение.

Тактика

Сочетание допустимо. Обязательна гастропротекция пантопразолом. Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин или агомелатин.

Механизм

Эфавиренц индуцирует CYP3A4 и P-gp. Уровень апиксабана падает на 50% – риск инсульта при ФП.

Симптомы

Ишемический инсульт или рецидив ТЭЛА.

Тактика

Альтернативный АРВ – долютегравир, или альтернативный антикоагулянт – варфарин с МНО 2.5-3.5.