ривароксабан

Один из ПОАК первой линии профилактики инсульта при неклапанной ФП по ESC 2024. Исследование ROCKET-AF показало non-inferiority по сравнению с варфарином по снижению инсульта и системной эмболии. Профиль кровотечений: меньше внутричерепных, чуть больше ЖКТ-кровотечений, чем у варфарина. Стандартная доза 20 мг 1 раз в сутки с приемом пищи. При СКФ 15–49 мл/мин/1,73 м² – 15 мг 1 раз в сутки.

Исследование COMPASS (более 27 000 пациентов с хронической ИБС или заболеванием периферических артерий) показало, что комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и аспирина 100 мг снижает MACE (сосудистая смерть, инфаркт, инсульт) на 24 % по сравнению с одним аспирином, ценой увеличения большого кровотечения на 70 %. Применение оправдано в подгруппе высокого ишемического и низкого геморрагического риска. Решение принимают индивидуально с учетом HAS-BLED, возраста, сопутствующих болезней.

Низкая «васкулярная» доза 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с аспирином 100 мг.

После пандемии COVID-19 часть пациентов принимает ривароксабан, апиксабан и другие ПОАК при первых симптомах ОРВИ – «для профилактики тромбоза». Международные руководства такую практику не поддерживают. ОРВИ проходит самостоятельно, клинически значимого роста риска тромбоэмболии у амбулаторных пациентов нет, а риск большого кровотечения на ривароксабане остается прежним. WHO, NICE, ASH, ISTH антикоагулянты при амбулаторной ОРВИ не упоминают. Доказанная тактика – покой, гидратация, симптоматические препараты; при подтвержденном гриппе или COVID-19 у пациентов высокого риска – противовирусные (осельтамивир, нирматрелвир/ритонавир).

При легком и среднетяжелом амбулаторном COVID-19 ривароксабан и другие ПОАК для профилактики тромбоза не назначают. РКИ ACTIV-4B (Connors et al., JAMA 2021) у симптомных амбулаторных пациентов сравнило аспирин, профилактическую дозу апиксабана, лечебную дозу апиксабана и плацебо – исследование остановили досрочно по бесполезности при крайне низкой частоте событий. Госпитализации, тромбозов и смертности антикоагулянты не снизили, а частота кровотечений выросла. Обновленные рекомендации ASH 2024 (Blood Advances) условно высказались против рутинной постгоспитальной антикоагулопрофилактики при COVID-19; WHO Therapeutics Living Guideline и NICE NG191 рутинное назначение ПОАК амбулаторным пациентам не поддерживают. У госпитализированных нетяжелых пациентов работает низкомолекулярный гепарин под наблюдением, не пероральные ПОАК. Исключение – исследование MICHELLE (Ramacciotti et al., Lancet 2022): ривароксабан 10 мг 35 дней после выписки у пациентов высокого тромботического риска (IMPROVE-DD ≥ 4 или ≥ 2 при D-димере ≥ 500 нг/мл) снизил венозные тромбоэмболии. ISTH 2023 эту тактику обсуждает только для отдельной высокорисковой когорты после выписки. К самостоятельному приему «таблетки ксарелто на всякий случай» при амбулаторном COVID-19 эта узкая ситуация отношения не имеет.