Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
АТХ-код: C10AA01 (Симвастатин)
Торговые названия
Зокор, Симвастатин-Тева, Вазилип, Симгал
Пролекарство – в печени превращается в активный β-гидроксикислотный метаболит, конкурентно ингибирующий ГМГ-КоА-редуктазу. Снижает синтез холестерина в гепатоцитах, увеличивает экспрессию рецепторов , усиливает захват ЛПНП из плазмы. Метаболизируется CYP3A4 – чувствителен к ингибиторам CYP3A4 значительно сильнее, чем аторвастатин. в 2011 ограничило дозу 80 мг из-за повышенного риска миопатии. С амлодипином и ранолазином максимальная доза – 20 мг, с амиодароном/верапамилом/дилтиаземом – 20 мг, с азолами/макролидами/циклоспорином/гемфиброзилом сочетание противопоказано.
Первая линия
Назначают для первичной профилактики при повышенном сердечно-сосудистом риске. Доза 20-40 мг вечером. Дозу 80 мг больше не назначают – в 2011 году ограничила ее из-за повышенного риска миопатии и рабдомиолиза. Новым пациентам дозу 80 мг не начинают, оставляют только тем, кто принимал ее более 12 месяцев без побочных эффектов.
Первая линия
Симвастатин доказал эффективность в крупных – 4S (снижение общей смертности на 30 %) и HPS (снижение сосудистых событий на 24 %). Эти исследования заложили доказательную базу для всего класса статинов. На практике сейчас предпочитают аторвастатин и розувастатин из-за более мощного снижения и меньшего числа взаимодействий. Симвастатин остается разумным выбором в дозах до 40 мг.
Фуранокумарины грейпфрута необратимо ингибируют кишечный CYP3A4. Экспозиция симвастатина возрастает в 3–7 раз, риск миопатии и рабдомиолиза. Эффект сохраняется до 72 часов после приема сока. Избегать или перейти на правастатин/розувастатин – они не метаболизируются CYP3A4.
Источник: FDA: Zocor (simvastatin) prescribing information (2020)
Найдено 4 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Сильная ингибиция CYP3A4 кларитромицином увеличивает концентрацию симвастатина до 10 раз. Высокий риск рабдомиолиза и острой почечной недостаточности.
Тактика
Сочетание противопоказано. Прерывать прием симвастатина на курс кларитромицина либо заменить антибиотик на азитромицин (без CYP3A4-ингибиции).
Механизм
Амиодарон ингибирует CYP3A4, повышая экспозицию симвастатина в 2–3 раза. Риск миопатии и рабдомиолиза.
Тактика
Доза симвастатина не выше 20 мг/сут при сочетании. Лучше перейти на правастатин/розувастатин, которые не метаболизируются CYP3A4.
Источники
Механизм
Амлодипин умеренно ингибирует CYP3A4 – экспозиция симвастатина растет на 30–80 %, риск миопатии и рабдомиолиза увеличивается.
Тактика
ограничивает дозу симвастатина 20 мг/сут при сопутствующем приеме амлодипина. Для пациентов, нуждающихся в более интенсивной терапии, переключаться на аторвастатин или розувастатин.
Источники
Механизм
Симвастатин ингибирует CYP3A4 и в меньшей степени CYP2C9, что повышает концентрацию варфарина. Среднее повышение МНО – на 0,5–1,5 единицы, у части пациентов – значительно больше.
Тактика
Контроль МНО через 1–2 недели после старта симвастатина и после изменения дозы. У пациентов на варфарине предпочтительны статины с минимальным взаимодействием – правастатин, розувастатин.
Источники
FDA в июле 2021 года убрала автоматическое противопоказание при беременности из инструкций всех статинов (Drug Safety Communication, 20.07.2021). Систему категорий A/B/C/D/X FDA отменила в 2015 году в рамках PLLR – исторически симвастатин относили к категории X. Решение принимают индивидуально: у пациенток без атеросклеротического ССЗ обычно отменяют до зачатия и на весь период беременности; у пациенток с документированным атеросклерозом и высоким риском событий продолжение возможно по совместному решению с кардиологом. При выявлении незапланированной беременности обсуждают, не прекращают по умолчанию.
Системные данные по безопасности при лактации ограничены. Производитель и большинство международных источников рекомендуют избегать. У пациенток с показанием для статина обсуждают временный переход на смесь либо отсроченное возобновление терапии после прекращения кормления.
симвастатин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Установленное ССЗ атеросклеротического генеза, вторичная профилактика (уровень доказательности A), Дислипидемия, первичная профилактика ССЗ (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты симвастатин (≥ 1 из 100): Миалгия, Головная боль, Диспепсия, тошнота, запор, Повышение трансаминаз (обычно транзиторное). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA в июле 2021 года убрала автоматическое противопоказание при беременности из инструкций всех статинов (Drug Safety Communication, 20.07.2021). Систему категорий A/B/C/D/X FDA отменила в 2015 году в рамках PLLR – исторически симвастатин относили к категории X. Решение принимают индивидуально: у пациенток без атеросклеротического ССЗ обычно отменяют до зачатия и на весь период беременности; у пациенток с документированным атеросклерозом и высоким риском событий продолжение возможно по совместному решению с кардиологом. При выявлении незапланированной беременности обсуждают, не прекращают по умолчанию.
Системные данные по безопасности при лактации ограничены. Производитель и большинство международных источников рекомендуют избегать. У пациенток с показанием для статина обсуждают временный переход на смесь либо отсроченное возобновление терапии после прекращения кормления.
симвастатин противопоказан при следующих состояниях: Активное заболевание печени или стойкое повышение трансаминаз; Одновременный прием мощных ингибиторов CYP3A4 – итраконазол, кетоконазол, эритромицин, кларитромицин, ингибиторы протеазы ВИЧ; Одновременный прием гемфиброзила, циклоспорина, даназола. Полный список в разделе «Безопасность».