Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы
АТХ-код: A02BC05 (Эзомепразол)
Торговые названия
Нексиум, Эманера, Нео-Зекст, Эзомепразол Канон, Эзокар, Пемозар
S-изомер омепразола, специфически и необратимо ингибирует H+/K+-АТФазу (протонную помпу) париетальных клеток желудка. Снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты на 80–95% при ежедневном приеме. Преимущество перед омепразолом – более стабильная фармакокинетика за счет того, что S-изомер метаболизируется через CYP2C19 в меньшей степени и менее подвержен генетической вариабельности. На фоне ежедневного приема стабильный антисекреторный эффект достигается к 3–5 дню.
Первая линия
Препарат первой линии для лечения у взрослых и подростков. CG184 (2014, обновлен 2019) и 2022 рекомендуют как базовую терапию ГЭРБ – дозу подбирают исходя из тяжести эзофагита. При эрозивном эзофагите курс 8 недель, при неэрозивной форме – 4 недели с дальнейшей переоценкой. Эзомепразол показывает сопоставимую эффективность с другими ИПП в эквивалентных дозах, при тяжелом эрозивном эзофагите 40 мг превосходит 20 мг по скорости заживления.
После курса проводят попытку отмены или перевода на «по требованию». Длительный непрерывный прием более 8 недель пересматривают каждые 6–12 месяцев.
Минздрав РФ включает в клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ID 309, 2020) как препараты первой линии. Эзомепразол зарегистрирован в для лечения у взрослых.
Источники
Первая линия
Эзомепразол – один из , применяемых в эрадикационной терапии H. pylori. Maastricht VI/Florence 2022 и 2017 рекомендуют тройную или квадротерапию с висмутом, длительностью 14 дней. Эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки в составе схемы дает кислотосупрессию, обеспечивающую оптимальную активность антибиотиков и стабильность их концентрации в желудке.
Первая линия
Эзомепразол применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых. Стандартная доза 20–40 мг в сутки на 4–8 недель. ускоряют заживление и снижают риск рецидива. При язве, ассоциированной с H. pylori, эзомепразол входит в состав эрадикационной терапии. При -ассоциированной язве отменяют НПВС и проводят курс ИПП с переоценкой через 4–8 недель.
Минздрав РФ в клинических рекомендациях «Язвенная болезнь» (ID 277, 2020) рекомендует как базовую терапию язвенной болезни. Эзомепразол – один из эквивалентных вариантов в группе.
Первая линия
При пищеводе Барретта назначают пожизненно для подавления кислотного рефлюкса и снижения риска прогрессирования метаплазии. 2022 поддерживает непрерывную терапию ИПП у пациентов с подтвержденным диагнозом. Данные о профилактике аденокарциномы – наблюдательные, рандомизированных доказательств снижения риска онкологии нет, но контроль рефлюкса остается стандартной практикой.
Не рекомендуют
У пациентов без факторов риска -индуцированной гастропатии профилактический не показан. Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, язвенная болезнь в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующий прием глюкокортикоидов или антикоагулянтов, высокие дозы НПВС или их комбинация, хроническая болезнь почек. При отсутствии этих факторов рутинное «прикрытие» ИПП относят к избыточной терапии.
Не рекомендуют
Длительная терапия при функциональной диспепсии без признаков H. pylori-ассоциированного гастрита, без эзофагита и без других показаний клинически не оправдана. CG184 рекомендует пересмотреть необходимость продолжения через 4 недели; при отсутствии явного эффекта препарат отменяют. Использование ИПП «на всякий случай» при общих жалобах на тяжесть в эпигастрии относят к категории избыточного применения.
Длительное (более 2 лет) подавление желудочной секреции снижает высвобождение B12 из пищевых белков и приводит к субклиническому или клиническому дефициту у части пациентов. Рекомендуют ежегодный контроль уровня B12 в сыворотке при непрерывной терапии более 2 лет; при значении ниже 200 пг/мл назначают пероральную или парентеральную заместительную терапию.
снижают желудочную кислотность, нарушают высвобождение пищевого B12 из белков. Длительный прием (>2 лет) увеличивает риск дефицита B12 в 1.5–2 раза. Контроль B12 при курсе ИПП дольше 12 месяцев, особенно у пожилых.
Источник: FDA: FDA Drug Safety Communication: PPIs and vitamin B12 deficiency (2010)
При кислотозависимой абсорбции карбоната кальция длительное применение снижает биодоступность. Метаанализы связывают длительный (> 1 года) прием ИПП с небольшим повышением риска переломов бедра и позвоночника, преимущественно у пожилых. Для пациентов на ИПП с риском остеопороза предпочтительны органические соли кальция (цитрат), не требующие кислой среды.
Препараты железа в форме солей (сульфат, фумарат) требуют кислой среды желудка для перевода в Fe2+ и последующего всасывания. На фоне их биодоступность снижается на 20–50%. При железодефицитной анемии у пациентов на ИПП предпочтительны инъекционные формы или хелатные формы железа.
снижают всасывание магния в тонкой кишке. При длительной терапии у части пациентов развивается гипомагниемия с клиническими проявлениями: судороги, тетания, аритмии, тремор. в 2011 году выпустил отдельное предупреждение. Контроль уровня магния каждые 12 месяцев; при сопутствующем приеме диуретиков – каждые 3–6 месяцев.
Категория B по FDA. Крупные когортные исследования не выявили повышенного риска врожденных пороков. При беременности применяют по показаниям, предпочтительно после I триместра, в минимально эффективной дозе. Альтернатива – антациды и H2-блокаторы для эпизодических симптомов.
В грудное молоко проникает в незначительных количествах. LactMed классифицирует как совместимый с кормлением грудью. Наблюдают за ребенком на предмет диспепсических симптомов.
Эзомепразол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: ГЭРБ – медикаментозное лечение (уровень доказательности A), Язвенная болезнь (уровень доказательности A), Инфекция Helicobacter pylori (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Эзомепразол (≥ 1 из 100): Головная боль, Диарея, запор, метеоризм, Тошнота, абдоминальный дискомфорт, Сухость во рту. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. Категория B по FDA. Крупные когортные исследования не выявили повышенного риска врожденных пороков. При беременности применяют по показаниям, предпочтительно после I триместра, в минимально эффективной дозе. Альтернатива – антациды и H2-блокаторы для эпизодических симптомов.
В грудное молоко проникает в незначительных количествах. LactMed классифицирует как совместимый с кормлением грудью. Наблюдают за ребенком на предмет диспепсических симптомов.
Эзомепразол противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к эзомепразолу, замещенным бензимидазолам; Совместный прием с рилпивирином; Возраст до 1 года для большинства форм. Полный список в разделе «Безопасность».
длительная терапия связана с дефицитом B12, магния, повышением риска переломов и инфекций C. difficile. Назначение должно быть обоснованным, длительность – пересматриваемой.
40 мг эзомепразола примерно эквивалентны 40 мг омепразола, но первый более стабилен фармакокинетически. Преимущество не в «силе», а в предсказуемости концентраций.
ИПП подавляют кислотопродукцию, но не устраняют причину рефлюкса. После отмены симптомы часто возвращаются.