Антиагреганты – ингибиторы P2Y12-рецепторов
АТХ-код: B01AC04 (Клопидогрел)
Торговые названия
Зилт, Плавикс, Клопидогрел-Тева, Лопирел
Пролекарство. Биоактивируется в печени двумя последовательными окислениями с участием CYP2C19, CYP3A4, CYP2B6, CYP1A2 в тиольный активный метаболит, который необратимо ингибирует тромбоцитарный рецептор P2Y12 АДФ – блокирует АДФ-зависимую агрегацию на 7–10 дней. У пациентов с дефектным аллелем CYP2C19*2/*3 активация снижена – клинически значимое снижение антиагрегантного эффекта ( black box). Применяется в монотерапии или в составе двойной антитромбоцитарной терапии после ОКС/стентирования.
Первая линия
При заболеваниях периферических артерий клопидогрел – препарат выбора для антиагрегантной терапии. По данным подгрупповых анализов CAPRIE преимущество над аспирином особенно выражено именно в этой популяции. Доза 75 мг в сутки.
Первая линия
Клопидогрел – один из вариантов антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ишемического инсульта. Исследование CAPRIE показало небольшое, но статистически достоверное преимущество клопидогрела над аспирином в предотвращении ишемических событий. Назначают 75 мг 1 раз в сутки длительно.
Первая линия
Клопидогрел + аспирин (ДАТТ) – стандарт лечения после острого коронарного синдрома и чрескожного коронарного вмешательства. Исследование CURE показало снижение комбинированной конечной точки (сосудистая смерть, ИМ, инсульт) на 20 %. Длительность ДАТТ – 6–12 месяцев в зависимости от типа стента и риска кровотечений. При непереносимости аспирина клопидогрел применяют в монотерапии как альтернативу.
После ОКС назначают в составе двойной антиагрегантной терапии с аспирином (ДАТТ) на 6–12 месяцев.
Найдено 8 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Аддитивный антитромботический эффект на двух уровнях: апиксабан блокирует фактор Ха, клопидогрел – агрегацию тромбоцитов. Риск больших кровотечений (преимущественно ) возрастает в 1,5–2 раза.
Тактика
Двойная антитромботическая (DOAC + клопидогрел) при ФП + недавнее стентирование – на 6–12 месяцев по схеме AUGUSTUS/ENTRUST-AF PCI, далее переход на монотерапию апиксабаном. Добавить (пантопразол).
Источники
Механизм
Аддитивное антиагрегантное действие: АСК ингибирует ЦОГ-1 → тромбоксан, клопидогрел – P2Y12-рецептор. Эффективная двойная антитромбоцитарная терапия после ОКС/стентирования, но риск -кровотечений возрастает в 2 раза.
Тактика
DAPT (АСК 75–100 мг + клопидогрел 75 мг) после ОКС – 12 месяцев, после планового стентирования – 6 месяцев. Затем переход на монотерапию (АСК или клопидогрел). На время DAPT – (пантопразол).
Источники
Механизм
Аддитивный антитромботический эффект через разные механизмы (антиагрегация + антикоагуляция). Высокий риск кровотечений.
Тактика
Только по строгим показаниям (стент + фибрилляция предсердий) и на минимальный срок. Контроль МНО и признаков кровотечения.
Механизм
Аддитивный антитромботический эффект: варфарин на каскаде свертывания + клопидогрел на P2Y12-рецепторе тромбоцита. Риск больших кровотечений возрастает в 2,5–3 раза.
Тактика
Тройная терапия (варфарин + АСК + клопидогрел) после стентирования у пациента с ФП ограничивается по времени до 1 месяца, потом переход на двойную (варфарин + клопидогрел или АСК) до 6–12 месяцев. После года – только варфарин. Альтернатива – схема WOEST/PIONEER на DOAC (апиксабан) + клопидогрел.
Источники
Механизм
Аддитивный антиагрегантный эффект и снижение защитного действия простагландинов в . Риск кровотечений.
Тактика
Избегать длительного курса. Краткосрочно – с и контролем признаков кровотечения. По возможности – парацетамол.
Механизм
Омепразол – ингибитор CYP2C19, через который клопидогрел активируется. Снижение антиагрегантного эффекта; клиническая значимость дискутируется (CURRENT-OASIS 7 vs COGENT).
Тактика
При необходимости – предпочесть пантопразол (минимальная ингибиция CYP2C19) или принимать препараты с разнесением 12 часов.
Источники
Механизм
Двойной эффект: 1) клопидогрел блокирует агрегацию через P2Y12-рецептор, сертралин нарушает первичный гемостаз через ингибицию обратного захвата серотонина в тромбоцитах; 2) сертралин слабо ингибирует CYP2C19 – активация клопидогрела незначительно снижается.
Тактика
Контроль за признаками кровотечения. При высоком -риске – добавить (пантопразол, не омепразол). Альтернатива антидепрессанта с минимальным влиянием на тромбоциты – миртазапин, бупропион.
Источники
Механизм
Раннее исследование Lau et al. (Circulation, 2003) на 44 пациентах показало in vitro, что аторвастатин конкурирует с клопидогрелом за CYP3A4 и ослабляет агрегационный ответ. Последующие крупные клинические данные эту гипотезу не подтвердили. Анализ свыше 13 000 пациентов из исследования CHARISMA (Saw et al., 2007) показал отсутствие различий в кардиоваскулярных событиях у пациентов на DAPT с CYP3A4-метаболизирующимся статином по сравнению с другими статинами. Систематический обзор Hicks et al. (BMJ, 2010) и мета-анализ Mukherjee et al. (Arch Intern Med, 2008) пришли к аналогичному выводу. , и не выдавали предупреждений по этой паре.
Тактика
Замена статина не требуется. Рекомендации ACS 2023 и / 2018 Cholesterol Guideline: после ОКС всем пациентам показаны высокоинтенсивные статины (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг) независимо от выбора P2Y12-ингибитора. У большинства пациентов на DAPT именно аторвастатин остается препаратом выбора.
Категория B по FDA. Данных у беременных мало. Назначают только при абсолютных показаниях, когда польза превышает потенциальный риск.
Нет данных о проникновении в грудное молоко. Решение принимают индивидуально.
клопидогрел рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Заболевания периферических артерий (уровень доказательности A), Ишемический инсульт (уровень доказательности A), Установленное ССЗ атеросклеротического генеза, вторичная профилактика (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты клопидогрел (≥ 1 из 100): Кровоточивость (экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен), Диспепсия, диарея, Головная боль. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. Категория B по FDA. Данных у беременных мало. Назначают только при абсолютных показаниях, когда польза превышает потенциальный риск.
Нет данных о проникновении в грудное молоко. Решение принимают индивидуально.
клопидогрел противопоказан при следующих состояниях: Активное кровотечение (ЖКТ, внутричерепное); Тяжелая печеночная недостаточность; Гиперчувствительность к клопидогрелу. Полный список в разделе «Безопасность».