Антиметаболиты, аналоги фолиевой кислоты
АТХ-код: L01BA01 (Метотрексат)
Торговые названия
Метотрексат-Эбеве, Методжект, Метортрит, Зексат
Конкурентный ингибитор дигидрофолатредуктазы. В высоких дозах (онкологические показания) подавляет синтез ДНК и пролиферацию клеток. В низких дозах (1 раз в неделю при ревматических болезнях) преобладает противовоспалительный эффект через накопление аденозина и подавление активации T-лимфоцитов. При низкодозном еженедельном приеме обязательно сопутствует фолиевая кислота 5 мг 1 раз в неделю на следующий день после метотрексата – снижает гепатотоксичность, тошноту и стоматит без потери эффекта.
Первая линия
При псориазе и псориатическом артрите метотрексат – первая линия системной терапии при умеренном и тяжелом течении по 2020 и GRAPPA 2021. При ювенильном идиопатическом артрите – первая линия модифицирующей терапии. Применяют в составе протоколов при ANCA-ассоциированных васкулитах, гигантоклеточном артериите.
Псориаз и псориатический артрит, ювенильный идиопатический артрит, васкулиты.
Первая линия
По 2023, 2021 метотрексат – препарат первой линии (anchor drug) при ревматоидном артрите. Стартовая доза 7,5–15 мг 1 раз в неделю перорально, при недостаточной эффективности или непереносимости пероральной формы – подкожные инъекции 15–25 мг в неделю. Сопутствующая фолиевая кислота 5 мг в неделю на следующий день после метотрексата – обязательный компонент схемы. Эффект развивается за 6–12 недель.
Вторая линия
При болезни Крона метотрексат применяют как альтернативу тиопуринам при их непереносимости или неэффективности по 2021 и 2020. При язвенном колите доказательная база слабее, метотрексат редко применяют. Доза 25 мг подкожно 1 раз в неделю.
Не рекомендуют
Применение метотрексата при или простуде не описано ни в одном международном источнике. Препарат – иммуносупрессор с серьезным профилем побочных эффектов; назначение вне ревматологических, дерматологических, гастроэнтерологических и онкологических показаний неприемлемо.
Найдено 1 пара. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
снижают почечную элиминацию метотрексата, риск миелосупрессии и нефротоксичности резко возрастает, особенно при высокодозовых режимах.
Тактика
При высокодозовом метотрексате – противопоказано. При низкодозовой ревматологической терапии – контроль ОАК, креатинина, печеночных ферментов.
Boxed warning – внимание
FDA boxed warning: метотрексат – тератоген и абортивное средство, противопоказан при беременности (категория X). При ошибочном ежедневном приеме (вместо еженедельного) описаны случаи смертельной передозировки. Гепатотоксичность, миелосупрессия, тяжелые легочные осложнения, тяжелые кожные реакции, опухоли (включая лимфомы) у пациентов на длительной терапии.
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория X). Препарат тератогенен и абортивен. Применение при беременности абсолютно противопоказано. Женщины репродуктивного возраста используют надежную контрацепцию во время лечения и минимум 6 месяцев после отмены. Мужчинам – минимум 3 месяца до планируемого зачатия. При незапланированной беременности на фоне приема – немедленная отмена и консультация генетика.
Применение при кормлении грудью противопоказано – препарат проникает в грудное молоко.
метотрексат рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Ревматоидный артрит (уровень доказательности A), Аутоиммунные заболевания (уровень доказательности A), Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты метотрексат (≥ 1 из 100): Тошнота, дискомфорт после приема, Стоматит, изъязвление слизистой рта, Утомляемость, Повышение печеночных трансаминаз, Алопеция (умеренная, обратимая), Снижение аппетита. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория X). Препарат тератогенен и абортивен. Применение при беременности абсолютно противопоказано. Женщины репродуктивного возраста используют надежную контрацепцию во время лечения и минимум 6 месяцев после отмены. Мужчинам – минимум 3 месяца до планируемого зачатия. При незапланированной беременности на фоне приема – немедленная отмена и консультация генетика.
Применение при кормлении грудью противопоказано – препарат проникает в грудное молоко.
метотрексат противопоказан при следующих состояниях: Беременность и кормление грудью; Тяжелая печеночная недостаточность; Тяжелая почечная недостаточность (СКФ менее 30); Активные тяжелые инфекции; Активный туберкулез. Полный список в разделе «Безопасность».
FDA boxed warning: метотрексат – тератоген и абортивное средство, противопоказан при беременности (категория X). При ошибочном ежедневном приеме (вместо еженедельного) описаны случаи смертельной передозировки. Гепатотоксичность, миелосупрессия, тяжелые легочные осложнения, тяжелые кожные реакции, опухоли (включая лимфомы) у пациентов на длительной терапии.
при ревматических болезнях применяют дозы в 100–500 раз ниже онкологических. Профиль побочных эффектов в этих дозах принципиально иной – управляемый и в большинстве случаев предотвратимый.
умеренное эпизодическое употребление (1–2 порции в неделю) допустимо, регулярное и тяжелое употребление повышает риск гепатотоксичности и противопоказано.
фолиевая кислота 5 мг принимается 1 раз в неделю на следующий день после метотрексата – такая схема снижает побочные эффекты без потери терапевтического эффекта по EULAR.