TL;DR

  • Парацетамол обезболивает и сбивает температуру, не лечит воспаление. Безопаснее для желудка и почек, опаснее для печени при передозировке и на фоне алкоголя.
  • Ибупрофен обезболивает, снижает температуру и снимает воспаление. Чаще дает эрозии и кровотечения в ЖКТ, нагружает почки, поднимает давление, плохо сочетается с антикоагулянтами.
  • При неосложненной температуре у взрослого и у ребенка старше 3 месяцев международные источники (NICE NG143, AAP 2011) не отдают предпочтение никому из двух препаратов. Выбирают тот, который пациент переносит лучше.
  • При воспалительной боли – зубной, мышечной, при дисменорее, при постоперационной – ибупрофен сильнее парацетамола по NNT в Cochrane-обзорах.
  • При лихорадке у пациента с хронической болезнью почек, обезвоживанием, эрозивным гастритом, на антикоагулянтах – стандартный выбор парацетамол.
  • Сочетают два препарата только при сильной острой боли или когда монотерапия не справляется. Долго чередовать оба – плохая идея: суммарная нагрузка на печень и почки растет.
  • Универсальной «безопасной дозы» нет. Разовая и суточная зависят от веса, возраста, функции почек и печени, поэтому конкретику смотрят в инструкции производителя и листовке AEMPS, а не в популярных статьях.

Как они работают

Парацетамол подавляет ЦОГ-2 в центральной нервной системе и активирует серотонинергическую антиноцицепцию. Точный механизм до конца не описали, но известно, что периферического противовоспалительного эффекта у парацетамола нет. Поэтому при артрите, дисменорее и постоперационной боли он уступает НПВС (Cochrane Review on paracetamol for acute pain in adults, Toms et al., 2008, с обновлением 2017).

Ибупрофен – неселективный ингибитор циклооксигеназ ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в тканях. Снижает синтез простагландинов в очаге воспаления, отсюда эффект на отек и боль. Эта же блокада объясняет побочные эффекты: раздражение слизистой ЖКТ, сужение почечных сосудов, подъем артериального давления и подавление антиагрегантного эффекта аспирина в кардиодозе.

Из разницы в механизме следует все остальное – и показания, и противопоказания, и группы риска.

Что выбрать при температуре

Лихорадка – защитная реакция, а не симптом, который надо сбивать любой ценой. NICE NG143 (Fever in under 5s, 2019) и AAP Clinical Report on Fever (2011) сходятся в формулировке: жаропонижающие применяют для облегчения дискомфорта, а не для снижения цифры на градуснике. Если ребенок активен и пьет, температура 38,5 без лечения сама по себе не опасна.

При сопоставлении парацетамола и ибупрофена у детей старше 3 месяцев Cochrane-обзор Perrott et al. (2004) показал чуть более быстрое снижение температуры на ибупрофене в первые 2–4 часа. Клинически значимой разницы по комфорту ребенка и продолжительности болезни нет. Российские клинические рекомендации Союза педиатров России по ОРВИ повторяют те же два препарата как основу.

У детей до 3 месяцев жаропонижающее без осмотра врача не применяют: бактериальная инфекция в этом возрасте требует обследования, а не симптоматического лечения.

У взрослых при ОРВИ выбирают то, что переносится лучше. При гриппе с ломотой и мышечной болью ибупрофен субъективно сильнее за счет противовоспалительного эффекта. При неосложненной простуде разницы пациенты обычно не замечают.

Что выбрать при боли

Тип болиЧто сильнееИсточник
Головная боль напряженияИбупрофен 400 мг ≈ парацетамол 1000 мгCochrane Derry et al., 2017
Мигрень легкая/средняяИбупрофен 400 мг > парацетамол 1000 мгNICE CG150, 2012
Зубная боль после удаленияИбупрофен 400 мг > парацетамол 1000 мг по NNTCochrane Bailey et al., 2013
Первичная дисменореяНПВС первая линия, парацетамол слабееCochrane Marjoribanks et al., 2015
Постоперационная больКомбинация ибупрофен + парацетамол > монотерапия любогоCochrane Derry et al., 2013
Артралгия при остеоартритеНПВС короткими курсами, парацетамол слабее ожидаемогоNICE NG226, 2022
Скелетно-мышечная больМестные НПВС, при системной – НПВСNICE CG177 (ост.)

Парацетамол долго считали стандартом первой линии при остеоартрите. NICE пересмотрел рекомендацию в 2022 году (NG226): доказательной базы для длительного приема парацетамола при остеоартрозе крупных суставов недостаточно, в отличие от местных и системных НПВС.

При мигрени и мышечной боли разница в пользу ибупрофена объясняется именно противовоспалительным эффектом, которого у парацетамола нет.

Безопасность: где кончается «безрецептурно»

Желудочно-кишечный тракт. Ибупрофен повышает риск эрозий, язв и желудочно-кишечного кровотечения. Относительный риск кровотечения по мета-анализу Castellsague et al. (Drug Saf, 2012) – около 2,7. У парацетамола такого риска нет. У пациентов с эрозивным гастритом, ЯБЖ или ГЭРБ ибупрофен либо не назначают, либо прикрывают ингибитором протонной помпы.

Почки. Ибупрофен снижает почечный кровоток через подавление синтеза простагландинов, которые удерживают приносящие артериолы расширенными. У пациентов с обезвоживанием, хронической болезнью почек, у пожилых и на комбинации ИАПФ или сартан + диуретик возникает «тройной удар» (NICE CKS NSAIDs, 2024) с риском острого почечного повреждения. Парацетамол на почечную гемодинамику не влияет.

Печень. Парацетамол при дозе выше 4 г в сутки, у пациентов с хронической болезнью печени или при хроническом употреблении алкоголя дает гепатотоксичность. WHO рекомендует не превышать 60 мг/кг в сутки у ребенка. У ибупрофена гепатотоксичность редкая и обычно идиосинкразическая.

Кровотечение и тромбоциты. Ибупрофен подавляет агрегацию тромбоцитов. На варфарине, ривароксабане, апиксабане, дабигатране, клопидогреле и ацетилсалициловой кислоте в кардиодозе ибупрофен назначают только короткими курсами и под контролем врача. Парацетамол при длительном приеме больше 2 г в сутки тоже повышает МНО на варфарине – требуется контроль (BMJ, Hughes et al., 2011).

Беременность. Парацетамол – препарат выбора во всех триместрах (ACOG, EMA Statement 2019). Ибупрофен FDA в 2020 году ограничил после 20-й недели из-за риска олигогидрамниона, в III триместре он противопоказан из-за преждевременного закрытия артериального протока у плода.

«Аспириновая астма». Реакция бронхоспазма на НПВС встречается у 5–10% пациентов с бронхиальной астмой, в основном в комбинации с полипозом носа и непереносимостью аспирина. Ибупрофен такой же триггер, как ацетилсалициловая кислота. Парацетамол в этой группе обычно безопасен.

Кому ибупрофен лучше отложить

  • ХБП стадии C3 и хуже (рСКФ ниже 60 мл/мин)
  • Эрозивный гастрит, ЯБЖ или 12-перстной кишки в анамнезе
  • На антикоагулянтах и антиагрегантах без прикрытия ИПП и контроля врача
  • Хроническая сердечная недостаточность (задержка натрия и декомпенсация)
  • Артериальная гипертензия с подъемами на лизиноприле, лозартане, валсартане – ибупрофен ослабляет их эффект
  • После 20 недель беременности
  • В первые 6 месяцев после инфаркта миокарда или ишемического инсульта – короткий курс возможен только с врачом
  • «Аспириновая астма» в анамнезе

Кому парацетамол лучше отложить

  • Хронические заболевания печени Чайлд-Пью B и C
  • Хроническое употребление алкоголя – по FDA Drug Safety Communication (2009) для пациентов, выпивающих больше трех порций в день, безопасная суточная доза снижена
  • Глутатион-истощающие состояния: длительное голодание, тяжелая инфекция, послеоперационный период с длительным голоданием
  • Длительный прием вместе с варфарином больше 2 г в сутки – с контролем МНО

Когда сочетают, а когда чередуют

Чередование при лихорадке. AAP 2011 и NICE NG143 не рекомендуют рутинное чередование парацетамола и ибупрофена у детей. В исследовании Saghir et al. (BMJ, 2008) добавление второго препарата не дало значимого улучшения комфорта ребенка по сравнению с монотерапией. Чаще чередование используют как «способ дать родителю чувство контроля», а не как медицинскую тактику. У ослабленного ребенка ошибки в дозе случаются именно при чередовании.

Сочетание при сильной острой боли. Здесь логика обратная. Cochrane Derry et al. (2013) для постоперационной боли показал NNT 1,5 для комбинации ибупрофен 400 мг + парацетамол 1000 мг против NNT 2,5 у каждого по отдельности. То есть на каждые 3 пациента 2 получают значимое облегчение боли против 1 на монотерапии. Эту комбинацию используют после удаления зуба мудрости, в первые 1–2 дня после небольших операций и при сильной мышечной боли.

Долго (больше 3–5 дней подряд) сочетать два препарата не стоит: суммарная нагрузка на печень от парацетамола и на ЖКТ/почки от ибупрофена складывается.

Дозировки и длительность

Универсальной «безопасной дозы» международные источники не дают, потому что разовая и суточная зависят от веса, возраста, функции почек и печени, сопутствующего приема других препаратов.

Общий ориентир FDA Drug Facts label и AEMPS prospecto для безрецептурного приема у взрослого без хронических заболеваний:

  • Ибупрофен: разовая 200–400 мг, суточная без рецепта до 1200 мг (с рецептом и при противовоспалительной задаче – до 2400–3200 мг под контролем врача).
  • Парацетамол: разовая 500–1000 мг, суточная до 3 г (по EMA – до 4 г, но с 2011 года FDA снизил рекомендуемую максимальную безрецептурную суточную дозу до 3 г из-за риска гепатотоксичности).

Длительность безрецептурного приема – до 3 дней при температуре и до 5 дней при боли. Дольше – обращаются к врачу.

У детей дозу всегда считают на килограмм веса. Конкретику смотрят в инструкции или в листовке AEMPS, не в чужих историях из интернета.

Что выбрать на полке

Парацетамол: Панадол, Эффералган, Парацетамол-МС, Цефекон Д (детские свечи). Комбинированные «противопростудные» порошки (Терафлю, Колдрекс, Ринза) часто содержат парацетамол в дозе 500–650 мг на пакет в сочетании с фенилэфрином и витамином C. Если в этот же день пациент принимает парацетамол как жаропонижающее, доза легко доходит до гепатотоксичной.

Ибупрофен: Нурофен, МИГ, Ибупрофен-Хемофарм, Адвил, Бруфен. Детский ибупрофен в форме суспензии – Нурофен для детей, Ибуфен.

Аккуратнее со «свежими» НПВС: нимесулид, кеторолак, диклофенак сильнее по обезболиванию, но риски на них выше. Нимесулид EMA ограничил 15-дневным курсом из-за гепатотоксичности, кеторолак не назначают дольше 5 дней. Эти препараты – не «улучшенный ибупрофен», а средства для более узких задач.

Местные формы НПВС (гели, мази, пластыри с диклофенаком или ибупрофеном) при скелетно-мышечной боли работают почти как системные, но без ЖКТ-рисков – их NICE CG177 предлагает первой линией при остеоартрите кистей и коленей.

Что нельзя сочетать

С ибупрофеном:

С парацетамолом:

  • Алкоголь при регулярном употреблении – гепатотоксичность.
  • Варфарин при длительном приеме больше 2 г парацетамола в сутки – повышение МНО.
  • Изониазид, рифампицин и другие индукторы CYP – формально потенциальный рост токсичных метаболитов, но клиническая значимость ограничена.

Что в итоге

При выборе между двумя препаратами вопрос звучит не «что сильнее», а «что подходит этому пациенту с этой задачей».

Парацетамол – безопаснее по ЖКТ и почкам, опаснее по печени, не лечит воспаление. Базовый выбор при температуре, при беременности, у пациентов с ХБП, гастритом и на антикоагулянтах.

Ибупрофен – сильнее по противовоспалительному эффекту, опаснее по ЖКТ, почкам и давлению. Базовый выбор при воспалительной и зубной боли, при дисменорее, в первые дни после операций.

Комбинируют только при сильной острой боли и коротким курсом. Все остальные «лайфхаки чередования» к доказательной базе отношения не имеют.

Образовательный ресурс. Информация не заменяет консультацию врача и не служит медицинской рекомендацией. Все решения о лечении принимайте вместе с лечащим врачом, особенно при сопутствующих заболеваниях и регулярном приеме других препаратов. При сомнениях, какой препарат подходит именно вам, обратитесь за вторым мнением к терапевту, педиатру или клиническому фармакологу.