эналаприл

Механизм

АСК через ингибицию ЦОГ снижает синтез сосудорасширяющих простагландинов в почке. У пациента с уже нарушенным почечным кровотоком (ХСН, обезвоживание, ХБП) совместно с иАПФ возможно острое почечное повреждение и снижение антигипертензивного эффекта. Эффект четко дозозависим. Антитромбоцитарные дозы АСК 75–100 мг ингибируют преимущественно ЦОГ-1 тромбоцитов и почти не затрагивают почечные простагландины. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 системно, по влиянию на почечную гемодинамику и АД сопоставимы с другими неселективными НПВС (FDA Drug Safety Communication, July 2015; AHA Scientific Statement on NSAIDs and CV risk, Circulation 2007).

Тактика

Антитромбоцитарные дозы АСК 75–100 мг совместимы с иАПФ – коррекция не требуется. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг при необходимости – максимально коротким курсом (до 3–5 дней), предпочтительнее заменить парацетамолом. При курсе НПВС более 5 дней – контроль креатинина, калия и АД через 7–10 дней. У пациентов с СКФ ниже 60 мл/мин и/или возрастом старше 75 лет анальгетических доз АСК избегать вовсе.

Механизм

Синергическое снижение АД (целевая комбинация при артериальной гипертензии – даже фиксированная фарм-форма «эналаприл/гидрохлоротиазид»). При гиповолемии первая доза иАПФ может вызвать резкое падение АД и острое почечное повреждение. Гидрохлоротиазид смещает РААС в сторону активации, что усиливает первую дозу иАПФ.

Тактика

Стартовать с минимальных доз. Перед стартом иАПФ убедиться в нормоволемии – при необходимости отменить тиазид на 24–48 ч. Контроль АД (включая ортостатическую пробу), креатинина, калия через 3–7 дней.

Механизм

НПВС снижают синтез простагландинов, которые поддерживают почечный кровоток при сниженном АД. Риск острого почечного повреждения, особенно у пожилых и при сопутствующем приеме диуретиков («тройной удар»).

Тактика

Избегать длительного курса. При необходимости – минимальные дозы, контроль креатинина и калия через 3–7 дней.

Механизм

Триметоприм блокирует эпителиальные Na-каналы в собирательных трубочках по механизму амилорида, что вызывает гиперкалиемию. Аддитивно с иАПФ.

Тактика

Контроль K на 4-й и 7-й день курса. У пожилых и при ХБП – избегать длительных курсов.

Механизм

Аддитивное удержание калия. Риск гиперкалиемии особенно у пациентов с ХБП, СД, пожилых.

Тактика

Контроль K⁺ и креатинина через 1–2 недели после старта или повышения дозы. Снизить/отменить при K⁺ > 5.5 ммоль/л.

Механизм

У пациента с активированной РААС (выраженная гиповолемия от агрессивного диуреза, тяжелая ХСН) первая доза иАПФ может вызвать резкое падение АД с обмороком и острым почечным повреждением. Длительная комбинация – синергический антигипертензивный эффект.

Тактика

Перед стартом иАПФ – оценить волемический статус, по возможности приостановить или снизить дозу фуросемида на 24–48 часов. Стартовать с минимальной дозы эналаприла (2,5 мг) на ночь, в положении лежа. Контроль АД, креатинина, калия через 3–7 дней.