Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)
АТХ-код: C09CA01 (Лозартан)
Торговые названия
Блоктран, Козаар, Лозап, Лориста, Лозартан Канон
Селективный антагонист AT1-рецепторов ангиотензина II – блокирует вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, симпатическую активацию и пролиферацию гладкомышечных клеток. По сравнению с не вызывает сухого кашля (нет накопления брадикинина). Активный метаболит EXP3174 (через CYP2C9 и CYP3A4) обеспечивает основной фармакодинамический эффект. Применяется при артериальной гипертензии, с непереносимостью иАПФ, диабетической нефропатии.
Первая линия
Лозартан – препарат первой линии терапии артериальной гипертензии. Начальная доза 50 мг 1 раз в сутки, максимальная 100 мг. Назначают как альтернативу – особенно при развитии сухого кашля на фоне иАПФ. По данным исследования LIFE, лозартан превосходит атенолол по снижению риска инсульта у пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка.
Первая линия
Лозартан замедляет прогрессирование диабетической нефропатии при 2 типа. Исследование RENAAL показало снижение риска удвоения креатинина на 25 % и снижение риска терминальной стадии на 28 %. Контролировать креатинин и калий через 1–2 недели после старта.
Диабетическая нефропатия у пациентов с 2 типа.
Первая линия
– альтернатива при со сниженной фракцией выброса, если иАПФ не переносят из-за кашля. Снижение смертности и госпитализаций сопоставимо с иАПФ по данным исследования CHARM-Alternative (кандесартан) и ELITE II (лозартан). Титрование до максимально переносимой дозы обязательно.
Назначают при непереносимости (чаще всего из-за кашля).
Найдено 8 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Аналогично паре « + спиронолактон»: сартан блокирует AT1-рецепторы и снижает синтез альдостерона, спиронолактон блокирует минералокортикоидный рецептор. Двойное калийсберегающее действие приводит к гиперкалиемии, особенно у пожилых пациентов с и сахарным диабетом.
Тактика
Комбинация оправдана при со сниженной фракцией выброса (рекомендации 2024). Стартовая доза спиронолактона 12,5–25 мг. Контроль калия и креатинина по той же схеме, что для . При К+ выше 5,5 ммоль/л – снижать дозу или отменять.
Источники
Механизм
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на двух уровнях: эналаприл блокирует образование ангиотензина II, лозартан – связывание оставшегося ангиотензина с AT1-рецептором. Исследования ONTARGET (2008) и ALTITUDE (2012) показали отсутствие дополнительной пользы для смертности и роста риска гиперкалиемии, гипотензии и острого почечного повреждения. и рекомендуют избегать комбинации.
Тактика
Не комбинировать и сартаны. Если у пациента есть сухой кашель на иАПФ – переключиться на сартан. Если необходимо усилить блокаду РААС – добавить антагонист минералокортикоидного рецептора (с контролем калия), а не второй блокатор РААС.
Источники
Механизм
Аналогично паре «АСК + »: -эффект АСК снижает почечную вазодилатацию, у пациентов с и/или гиповолемией возможно острое почечное повреждение. Антигипертензивный эффект сартанов ослабевает. Антитромбоцитарные дозы АСК 75–100 мг почти не затрагивают почечные простагландины. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг ингибируют ЦОГ системно и по влиянию на почечную гемодинамику и сопоставимы с другими неселективными НПВС.
Тактика
Антитромбоцитарные дозы АСК 75–100 мг совместимы – коррекция не требуется. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг – максимально коротким курсом, предпочтительнее парацетамол. У пациентов старше 75 лет и/или ниже 60 мл/мин – анальгетических доз АСК избегать. При курсе более 5 дней – контроль креатинина, калия и через 7–10 дней ( Drug Safety Communication, July 2015).
Механизм
Синергическое снижение , целевая комбинация при артериальной гипертензии (комбинированная форма «лозартан/гидрохлоротиазид»). У пожилых при гиповолемии и активации РААС первая доза сартана может вызвать ортостатическую гипотензию и острое почечное повреждение.
Тактика
Стартовая доза лозартана 25–50 мг (у пожилых 25 мг), гидрохлоротиазида 12,5 мг. Контроль с ортостатической пробой, креатинина, калия, натрия через 7–14 дней.
Источники
Механизм
Аналогично паре « + фуросемид»: у пациента с гиповолемией первая доза сартана может вызвать резкое падение и острое почечное повреждение. Хроническая комбинация – синергическое снижение АД.
Тактика
Перед стартом лозартана оценить волемический статус. Стартовая доза 25–50 мг на ночь. Контроль , креатинина, калия через 3–7 дней. У пожилых начинать с 25 мг.
Источники
Механизм
Синергическое снижение , целевая комбинация при артериальной гипертензии. У пожилых возможна симптомная и ортостатическая гипотензия.
Тактика
Стартовать с малых доз. Ортостатическая проба через 1–2 недели. Цель у пожилых выше 80 лет – 140/90 мм рт. ст., не ниже 130/70.
Источники
Механизм
Целевая комбинация при и АГ. Синергическое снижение . У пожилых возможна симптомная гипотензия, брадикардия. Сартан не маскирует гипогликемию (в отличие от β-блокатора, который может маскировать).
Тактика
Стартовать с минимальных доз. Контроль , ЧСС, креатинина, калия через 1–2 недели. У пациентов с диабетом помнить, что метопролол маскирует тахикардию при гипогликемии.
Источники
Механизм
Сартаны, как и , повышают чувствительность тканей к инсулину. У пациентов на инсулине или сульфонилмочевине в сочетании с метформином риск гипогликемии при старте лозартана умеренно возрастает.
Тактика
Контроль гликемии 1–2 недели после старта лозартана. У пациентов на инсулине – будьте готовы к снижению дозы.
Источники
Категория D по FDA. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, вызывают повреждение почек плода, маловодие, гипоплазию легких и скелета. Отменить при планировании беременности.
Нет данных о проникновении в грудное молоко. Не назначают кормящим. При необходимости антигипертензивной терапии выбирают другие препараты.
лозартан рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Артериальная гипертензия (уровень доказательности A), Хроническая болезнь почек (уровень доказательности A), Хроническая сердечная недостаточность (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты лозартан (≥ 1 из 100): Головокружение, Гиперкалиемия, Гипотензия (чаще при гиповолемии), Повышение креатинина. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория D. Категория D по FDA. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, вызывают повреждение почек плода, маловодие, гипоплазию легких и скелета. Отменить при планировании беременности.
Нет данных о проникновении в грудное молоко. Не назначают кормящим. При необходимости антигипертензивной терапии выбирают другие препараты.
лозартан противопоказан при следующих состояниях: Беременность (все триместры); Тяжелая гиперкалиемия; Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; Одновременный прием с алискиреном у пациентов с СД или ХБП. Полный список в разделе «Безопасность».