Петлевые диуретики
АТХ-код: C03CA01 (Фуросемид)
Торговые названия
Лазикс, Фуросемид
Ингибирует Na+/K+/2Cl–-котранспортер (NKCC2) в толстом восходящем колене петли Генле – мощный натрийурез и диурез до 25 % фильтрата. Препарат выбора при перегрузке объемом (ОЛЖН, с задержкой жидкости, асцит, отеки). Быстрое начало действия при в/в введении (5 минут). Сопровождается потерей калия, магния, кальция, риск метаболического алкалоза, гиперурикемии, ототоксичности при быстром в/в болюсе высоких доз.
Первая линия
Препарат первой линии при острой декомпенсации сердечной недостаточности с отеком легких по HF 2021. Внутривенно болюсно 20–40 мг (или удвоенная пероральная суточная доза для пациентов на хронической терапии). При недостаточном диурезе – продолжающаяся инфузия. Цель – устойчивый диурез 3–5 л в первые 24–48 часов и снижение венозного застоя. Контролируют , калий, креатинин, диурез.
Первая линия
Петлевые диуретики – основа симптоматической терапии отечного синдрома при нефротическом синдроме и хронической болезни почек по KDIGO. При тяжелой гипоальбуминемии может потребоваться сочетание с альбумином в инфузии для повышения внутрисосудистого объема и доставки препарата к месту действия. У пациентов с менее 30 эффективны более высокие дозы (80–160 мг и выше).
Первая линия
У пациентов с симптомной и застоем – первая линия для контроля симптомов наряду с базовой терапией HF 2021 (/АРНИ, бета-блокатор, АМКР, ). Стартовая пероральная доза 20–40 мг 1–2 раза в сутки, титруют по симптомам и весу. Диуретики не снижают смертности при ХСН, но снижают одышку, отеки и потребность в госпитализации. Цель – минимальная эффективная доза.
Стартовая доза при 20-40 мг внутрь 1 раз в день, при необходимости повышают. У пациентов с острой декомпенсацией ХСН – внутривенные болюсы или инфузия. Дозу корректируют по массе тела и диурезу.
Не рекомендуют
При обычной артериальной гипертензии фуросемид назначают редко и не рекомендуют как препарат выбора. 2024, 2017 и NG136 предпочитают тиазидоподобные диуретики (индапамид, хлорталидон) из-за более ровного антигипертензивного эффекта и меньшей потери калия. Фуросемид используют у пациентов с АГ и выраженной или нарушением функции почек ( < 30).
Не рекомендуют
Фуросемид иногда принимают «после застолья» для снятия отеков. На самом деле похмельный синдром сопровождается дегидратацией, не гипергидратацией – диуретик усугубляет состояние. Доказанные меры – вода, соль и простая еда. Комбинация фуросемида с алкоголем повышает риск гипотензии, электролитных нарушений и обмороков.
Не рекомендуют
Самоназначение фуросемида при «утренней пастозности», «отеках от усталости» и других жалобах без установленного клинического диагноза опасно и не подкреплено гайдлайнами. Регулярный прием без показаний приводит к гипокалиемии, гипонатриемии, дегидратации, рикошетной задержке жидкости после отмены и развитию диуретик-ассоциированной нефропатии. При жалобах на отеки нужна дифференциальная диагностика: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, венозная и лимфатическая патология, лекарственно-индуцированные отеки. Назначение диуретика – после установления причины.
Не рекомендуют
Фуросемид иногда принимают для «быстрого похудения» – снижение веса при этом происходит за счет выведения жидкости, а не жировой массы. Это клинически опасно: дегидратация, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), острое повреждение почек, гипотензия. Международные рекомендации по ожирению ( NG189, //TOS) диуретики не называют. Бодибилдеры принимают фуросемид перед соревнованиями для «сушки» – практика ассоциирована со смертями от аритмий.
Найдено 10 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Двойной механизм. Во-первых, АСК конкурирует с фуросемидом за канальцевую секрецию органических анионов в проксимальном канальце – доставка фуросемида к люминальной стороне петли Генле снижается. Эффект выражен при высоких дозах АСК. Во-вторых, ингибиция почечного простагландин-синтеза снижает преглобулярную вазодилатацию и натрийурез. В кардиоваскулярных дозах АСК 75–100 мг оба механизма клинически малозначимы. В анальгетических и жаропонижающих дозах 500–1000 мг и выше эффект становится клинически очевидным – у пациентов с и асцитом возможна потеря эффекта диуретика и нарастание отеков.
Тактика
Антитромбоцитарные дозы АСК 75–100 мг совместимы с фуросемидом. Анальгетические и жаропонижающие дозы 500–1000 мг при и асците избегать – заменять парацетамолом. Если необходимы – максимально короткий курс, контроль массы тела ежедневно, креатинина и калия через 5–7 дней. При нарастании отеков – временно повысить дозу фуросемида или добавить тиазид (sequential nephron blockade).
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Диуретики при беременности рутинно не применяют – могут снижать маточно-плацентарный кровоток и вызывать электролитные нарушения у плода. Применение оправдано при кардиогенном отеке легких и сердечной недостаточности у матери под наблюдением.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Может подавлять лактацию. По LactMed применение ограничивают при необходимости, ребенка наблюдают.
фуросемид рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Отечный синдром при сердечной недостаточности (уровень доказательности A), Острый отек легких (уровень доказательности A), Отеки при нефротическом синдроме (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты фуросемид (≥ 1 из 100): Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, Гиперурикемия (риск приступа подагры), Ортостатическая гипотензия, Дегидратация, повышение креатинина, Снижение слуха при быстром внутривенном введении высоких доз. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Диуретики при беременности рутинно не применяют – могут снижать маточно-плацентарный кровоток и вызывать электролитные нарушения у плода. Применение оправдано при кардиогенном отеке легких и сердечной недостаточности у матери под наблюдением.
Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Может подавлять лактацию. По LactMed применение ограничивают при необходимости, ребенка наблюдают.
фуросемид противопоказан при следующих состояниях: Анурия; Тяжелая электролитная недостаточность (гипокалиемия, гипонатриемия) до коррекции; Печеночная кома и прекома; Дегидратация; Гиперчувствительность к сульфонамидам. Полный список в разделе «Безопасность».
Механизм
Аддитивная ототоксичность и нефротоксичность. Описаны случаи необратимой сенсоневральной тугоухости.
Тактика
Избегать у пожилых и при нарушении функции почек. При необходимости – аудиометрия исходно, контроль креатинина каждые 2–3 дня.
Механизм
Фуросемид вызывает гипокалиемию и гипомагниемию, что повышает токсичность дигоксина даже на терапевтических концентрациях.
Тактика
Контроль K и Mg каждые 2–4 недели, добавление калий-сберегающих диуретиков или пероральных солей калия.
Источники
Механизм
Фуросемид и тиазидные диуретики снижают почечный клиренс лития, концентрация в плазме растет на 25–40%.
Тактика
Контроль лития через 5–7 дней после старта диуретика, далее каждый месяц. Альтернатива – петлевые диуретики с осторожностью.
Механизм
Аналогично паре « + фуросемид»: у пациента с гиповолемией первая доза сартана может вызвать резкое падение и острое почечное повреждение. Хроническая комбинация – синергическое снижение АД.
Тактика
Перед стартом лозартана оценить волемический статус. Стартовая доза 25–50 мг на ночь. Контроль , креатинина, калия через 3–7 дней. У пожилых начинать с 25 мг.
Источники
Механизм
У пациента с активированной РААС (выраженная гиповолемия от агрессивного диуреза, тяжелая ) первая доза может вызвать резкое падение с обмороком и острым почечным повреждением. Длительная комбинация – синергический антигипертензивный эффект.
Тактика
Перед стартом – оценить волемический статус, по возможности приостановить или снизить дозу фуросемида на 24–48 часов. Стартовать с минимальной дозы эналаприла (2,5 мг) на ночь, в положении лежа. Контроль , креатинина, калия через 3–7 дней.
Источники
Механизм
Фуросемид вызывает гипокалиемию и гипомагниемию – повышают чувствительность миокарда к QT-удлиняющему эффекту амиодарона. Риск пируэтной тахикардии.
Тактика
Поддерживать калий выше 4,0 ммоль/л, магний – в верхней половине нормы. ЭКГ с измерением QT исходно, через 1–2 недели, при каждом изменении дозы амиодарона.
Источники
Механизм
Sequential nephron blockade: фуросемид действует в петле Генле, тиазид – в дистальном канальце. Аддитивный диурез при резистентной к фуросемиду . Риск тяжелой дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, гипомагниемии, преренальной азотемии.
Тактика
Использовать кратковременно (3–7 дней) у пациентов с резистентной . Контроль электролитов, креатинина, массы тела ежедневно при стационарном лечении. Дополнить препаратами калия и/или спиронолактоном.
Источники
Механизм
Оба препарата могут вызывать гипонатриемию (фуросемид – через потерю натрия с диурезом, сертралин – через SIADH-подобный механизм). У пожилых старше 75 лет частота клинически значимой гипонатриемии (Na+ < 130 ммоль/л) при комбинации повышается.
Тактика
Контроль натрия исходно, через 2 и 4 недели после старта сертралина, затем каждые 3–6 месяцев. При Na+ < 130 ммоль/л – пересмотреть терапию.
Источники
Механизм
Антагонистическое влияние на калий: фуросемид теряет калий, спиронолактон сохраняет. Целевая комбинация при и резистентной гипертензии. Калий-баланс зависит от соотношения доз и функции почек – при и сахарном диабете спиронолактон преобладает, риск гиперкалиемии.
Тактика
Контроль калия и креатинина через 3–7 дней после старта/изменения дозы, затем каждые 1–3 месяца. Целевой калий 4,0–5,0 ммоль/л. При К+ > 5,5 ммоль/л – снижать дозу спиронолактона.
Источники
утренняя пастозность лица у здорового человека – физиологическое явление, диуретик его не лечит и опасен.
за один прием уходит 1–2 литра жидкости, через сутки она возвращается. Стойкого снижения жировой массы препарат не дает. Хроническое самоназначение приводит к электролитным нарушениям и нефропатии.
фуросемид есть в списке запрещенных WADA – прием перед допинг-тестом маскирует другие препараты и быстро снижает массу тела перед взвешиванием в видах спорта с весовыми категориями. Применение вне медицинских показаний – нарушение спортивных правил.