Фуросемид

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений у пожилых. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта алпразолама. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Аддитивная ортостатическая гипотензия. Амитриптилин блокирует α1-адренорецепторы и снижает компенсаторную реакцию сосудов при гиповолемии (от диуретика).

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта амитриптилина. Предупредить о медленном вставании. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин (без α1-блокады).

Механизм

Стандартная комбинация при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Аддитивный гипотензивный эффект, фуросемид вызывает гипокалиемию, что усиливает риск аритмий у пациентов с сопутствующими QT-удлиняющими препаратами.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное. Калий и магний контролируют каждые 1–3 месяца. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий диуретик (спиронолактон) или препарат калия. Артериальное давление и пульс – через 1–2 недели после старта.

Механизм

Последовательная блокада нефрона: фуросемид действует в петле Генле, тиазид – в дистальном канальце. Аддитивный диурез при резистентной к одному диуретику задержке жидкости.

Симптомы

Слабость, головокружение, жажда, снижение объема мочи, рост креатинина. У пожилых – риск падений от ортостатической гипотензии. Слабость, мышечные судороги, утомляемость, сердцебиение, нарушения ритма (особенно опасны на дигоксине). Симптомы появляются при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

Комбинация только короткими курсами (3–7 дней) под контролем веса и креатинина каждые 1–2 дня. Калий, натрий и магний – раз в 2–3 дня. При снижении массы тела на 1–1,5 кг в сутки темп выведения снижают – переходят на один диуретик. При длительной потребности обсуждают ингибитор SGLT-2 или тольваптан.

Механизм

Фуросемид – петлевой диуретик, увеличивает выведение калия и магния с мочой. Низкий калий в крови (гипокалиемия) и низкий магний усиливают связывание дигоксина с натрий-калиевой АТФ-азой сердца и повышают его токсичность даже при нормальной концентрации дигоксина в крови. Сам по себе фуросемид концентрацию дигоксина не меняет – опасен именно сдвиг электролитов.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (желто-зеленые ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. Спутанность сознания у пожилых. Симптомы появляются на фоне снижения калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

Калий в крови проверяют до начала сочетания, через 1–2 недели и далее каждые 1–3 месяца. Дополнительно контролируют магний. При снижении калия ниже 4 ммоль/л у пациента на дигоксине назначают калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон) либо препарат калия. Магний восполняют при уровне ниже 0,7 ммоль/л.

Механизм

Оба препарата вызывают гипокалиемию: глюкокортикоиды – через минералокортикоидный эффект и катаболизм мышц, фуросемид – через прямое выведение калия с мочой. Аддитивный риск, особенно при длительной терапии преднизолоном.

Симптомы

Слабость, мышечные судороги, утомляемость, сердцебиение, нарушения ритма (особенно опасны на дигоксине). Симптомы появляются при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

При коротких курсах преднизолона (3–7 дней) специальной коррекции не требуется. При длительной терапии калий контролируют через 1, 2 и 4 недели, далее раз в месяц. При снижении ниже 3,5 ммоль/л добавляют препараты калия (10–20 ммоль в сутки) или калийсберегающий диуретик. У пациентов на дигоксине гипокалиемия опасна – риск аритмий.

Механизм

Оба препарата могут вызвать гипонатриемию: фуросемид – через потерю натрия с диурезом, сертралин – через SIADH-подобный механизм. Аддитивный риск, особенно у пожилых женщин с низкой массой тела.

Симптомы

Головная боль, тошнота, спутанность сознания, сонливость, в тяжелых случаях судороги. Развивается медленно за 1–2 недели и часто остается незамеченной у пожилых.

Тактика

При сочетании контролируют натрий через 2 недели после старта сертралина, далее раз в 6 месяцев. При снижении натрия ниже 130 ммоль/л обсуждают замену сертралина на миртазапин или агомелатин (не вызывают гипонатриемии). У пожилых ограничивают потребление жидкости 1,5 л в сутки при умеренной гипонатриемии.

Механизм

Антагонистическое влияние на калий: фуросемид теряет калий через петлю Генле, спиронолактон сохраняет через блокаду альдостерона в собирательных трубочках. Целевая комбинация при хронической сердечной недостаточности, резистентной артериальной гипертензии и асците.

Симптомы

При сбалансированной комбинации специфические симптомы отсутствуют. У пациентов с хронической болезнью почек возможна гиперкалиемия: Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 1 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают или ограничивают дозой 25 мг через день. При обезвоживании оба препарата временно отменяют до восстановления объема.

Механизм

Аддитивный гипотензивный эффект, который у части пациентов с гиповолемией провоцирует острое повреждение почек. Особенно опасна триада ингибитор АПФ + диуретик + НПВС (правило трех).

Симптомы

Снижение объема мочи, нарастание уровня креатинина, отеки, тошнота, утомляемость. У пожилых и при обезвоживании риск выше.

Тактика

При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг). Контроль креатинина и калия через 1–2 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пожилых при остром заболевании с обезвоживанием обе препарата временно отменяют до восстановления объема.