Antiarrítmicos de clase III (clasificación de Vaughan Williams)
Código ATC: C01BD01 (Amiodarone)
Marcas comerciales
Cordarone, Pacerone, Nexterone
Antiarrítmico tipo benzofurano con yodo en su molécula y acción multicanal: bloquea los canales de potasio (clase III), de sodio (clase I) y de calcio (clase IV), e inhibe de forma no competitiva los receptores beta-adrenérgicos (clase II). Prolonga el potencial de acción y el período refractario, y enlentece la conducción auriculoventricular. Presenta un gran volumen de distribución – se acumula en el tejido graso, el hígado, los pulmones y la tiroides. Su semivida es de 25-110 días – los efectos tras la retirada aparecen de forma lenta. Contiene un 37,3 % de yodo en masa – un comprimido de 200 mg aporta unos 75 mg de yodo (requerimiento diario ~150 µg).
Primera línea
Según FA 2024, la amiodarona es el antiarrítmico de primera línea para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con cardiopatía estructural (ICFEr, EAC, hipertrofia). Con estructura cardíaca preservada, se prefieren propafenona y flecainida, ya que tienen menor toxicidad extracardíaca. Carga oral de 600–800 mg/día durante 1–4 semanas, mantenimiento de 100–200 mg/día. Carga IV para cardioversión de urgencia: 5 mg/kg en 30 minutos.
Fármaco de elección en ICFEr, EAC, miocardiopatía hipertrófica y otras cardiopatías estructurales.
Primera línea
Según ACLS 2020 y ERC 2021, en FV refractaria o TV polimórfica tras la tercera descarga ineficaz, administrar amiodarona 300 mg en bolo IV. Si la arritmia persiste, repetir 150 mg. La lidocaína 1–1,5 mg/kg es la alternativa cuando la amiodarona no está disponible. El gran ECA ALPS 2016 no mostró un efecto significativo de ninguno de los dos agentes sobre la supervivencia al alta hospitalaria, pero la amiodarona redujo la recurrencia del ritmo durante la reanimación.
Primera línea
Según la guía sobre Arritmias Ventriculares 2022, la amiodarona es el fármaco de elección en la taquicardia ventricular monomórfica sostenida hemodinámicamente estable. IV 150 mg en 10 minutos, luego 1 mg/min durante 6 horas, después 0,5 mg/min durante 18 horas (~1 g en total el primer día). La cardioversión eléctrica se utiliza de forma inmediata en caso de inestabilidad hemodinámica. Prevención secundaria a largo plazo: DAI en pacientes de alto riesgo; se añade amiodarona para reducir la carga de descargas del DAI.
Tercera línea
Según la guía de FA 2024, la amiodarona no se utiliza como primera ni segunda línea para el control de la frecuencia a largo plazo: la toxicidad extracardíaca (fibrosis pulmonar, disfunción tiroidea, hepatotoxicidad, depósitos corneales) hace que la relación riesgo/beneficio sea desfavorable en ausencia de amenaza arrítmica. La amiodarona intravenosa se utiliza de forma aguda en FA rápida con inestabilidad hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardíaca cuando los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos están contraindicados.
Opción de reserva para el control de la frecuencia: solo cuando los betabloqueantes, los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y la digoxina fracasan o no se toleran.
Grapefruit juice raises bioavailability of amiodarone and its active N-desethyl metabolite. QT prolongation and Torsades de Pointes risk increase. Avoid throughout the course.
Fuente: FDA: Cordarone (amiodarone) prescribing information (2021)
13 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
Mecanismo
La amiodarona inhibe la glicoproteína P intestinal y renal, por lo que la concentración plasmática de digoxina aumenta de 1,7 a 2,5 veces en un plazo de 1 a 2 semanas. Existe riesgo de intoxicación digitálica: náuseas, alteraciones visuales, bloqueo AV y arritmias ventriculares. El efecto persiste durante semanas tras la suspensión de la amiodarona debido a su acumulación tisular.
Manejo
Al iniciar amiodarona, reduzca de inmediato la dosis de digoxina en un 50 %. Monitorice el nivel de digoxina (objetivo 0,5–0,9 ng/mL en insuficiencia cardiaca) a los 7–10 días y, posteriormente, cada 2–3 semanas. Mantenga el potasio y el magnesio en el rango normal-alto: la hipopotasemia incrementa marcadamente el potencial arritmogénico de la digoxina.
Fuentes
Mecanismo
La amiodarona inhibe CYP3A4 y la glicoproteína P, lo que incrementa la exposición a apixabán en aproximadamente un 40–50 %. Aumenta el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes mayores con peso corporal inferior a 60 kg y TFGe inferior a 50 mL/min.
Manejo
La reducción formal de dosis no es obligatoria, pero se recomienda: ante la presencia de cualquiera de los criterios (edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg, creatinina ≥ 133 µmol/L), utilice apixabán 2,5 mg dos veces al día. Refuerce la vigilancia de sangrado y controle hemoglobina y creatinina a las 2–4 semanas del inicio.
Fuentes
Mecanismo
La amiodarona inhibe CYP3A4, enzima que metaboliza parcialmente la atorvastatina. La concentración de atorvastatina aumenta y se incrementa el riesgo de miopatía. El efecto es menos pronunciado que con simvastatina o lovastatina, pero resulta clínicamente relevante.
Manejo
Limite la dosis de atorvastatina a ≤ 40 mg/día. Si aparece dolor muscular, determine la CK y suspenda temporalmente la estatina. Como alternativas, utilice pravastatina o rosuvastatina (no metabolizadas por CYP3A4).
Fuentes
Mecanismo
Аддитивное удлинение QT-интервала, риск Torsades de Pointes.
Manejo
ЭКГ исходно и на 2–3-й день, контроль электролитов. У пожилых с CV-патологией – избегать.
Mecanismo
Prolongación aditiva del intervalo QT: la amiodarona bloquea de forma potente los canales de potasio IKr y el ciprofloxacino ejerce el mismo efecto de manera más leve. Existe riesgo de torsades de pointes. La emitió una advertencia de recuadro negro para todas las fluoroquinolonas en relación con la prolongación del QT (actualización de 2016).
Manejo
Evite la combinación siempre que sea posible. Si el ciprofloxacino resulta imprescindible, realice un ECG basal y entre los días 2 y 3, y mantenga el potasio por encima de 4,0 mmol/L y el magnesio en el rango normal-alto. Como alternativas, utilice antibióticos no fluoroquinolónicos cuando la sensibilidad lo permita.
Fuentes
Mecanismo
Аддитивное удлинение QT-интервала + ингибиция CYP3A4 кларитромицином увеличивает экспозицию амиодарона.
Manejo
Сочетание избегать. Если без него нельзя – ЭКГ исходно и через 48 часов, контроль электролитов (K, Mg).
Mecanismo
Амиодарон ингибирует P-gp и почечную секрецию дигоксина, концентрация дигоксина растет в 1.5–2 раза.
Manejo
Уменьшить дозу дигоксина на 50% при старте амиодарона, контроль уровня через 7 и 14 дней.
Mecanismo
Mecanismo dual: 1) enlentecimiento aditivo de la conducción AV y reducción de la frecuencia cardíaca (la amiodarona bloquea de forma no competitiva los receptores β, el metoprolol bloquea selectivamente los β1); 2) la amiodarona inhibe el CYP2D6, duplicando la concentración de metoprolol. Riesgo de bradicardia sintomática, bloqueo AV e hipotensión.
Manejo
La combinación frecuentemente se justifica en la FA. Inicie metoprolol a dosis baja (12,5–25 mg dos veces al día) y titule según la frecuencia cardíaca y la PA. Monitorice el ECG (QT, conducción AV) cada 3–6 meses. En adultos mayores, reduzca la dosis cuando la frecuencia cardíaca en reposo descienda por debajo de 55/min.
Fuentes
Mecanismo
Ambos fármacos prolongan el intervalo QT (la amiodarona de forma marcada mediante el bloqueo de los canales de potasio IKr; la sertralina de forma moderada). La prolongación aditiva del QT incrementa el riesgo de torsades de pointes, especialmente en presencia de hipopotasemia e hipomagnesemia.
Manejo
Realice un ECG basal (QTc) y repítalo 1–2 semanas después de iniciar o aumentar la sertralina. Un QTc > 500 ms o un incremento > 60 ms exige reevaluación. Mantenga el potasio ≥ 4,0 mmol/L y el magnesio ≥ 1,0 mmol/L. Entre las alternativas antidepresivas con mínimo efecto sobre el QT se incluyen la mirtazapina y el bupropión.
Fuentes
Mecanismo
La amiodarona inhibe la CYP3A4, enzima responsable del metabolismo de la simvastatina. Las concentraciones del ácido activo de simvastatina aumentan de 2 a 3 veces, y el riesgo de miopatía y rabdomiólisis se incrementa proporcionalmente. La limita la simvastatina a 20 mg/día cuando se utiliza con amiodarona.
Manejo
No supere los 20 mg de simvastatina al día. Si aparece intolerancia o se requiere una reducción lipídica más intensiva, cambie a pravastatina, fluvastatina o rosuvastatina (no metabolizadas por la CYP3A4), o utilice atorvastatina a dosis moderadas con precaución.
Fuentes
Mecanismo
La amiodarona inhibe potentemente CYP2C9 (la principal enzima que metaboliza la S-warfarina) y, en menor medida, CYP3A4 (metabolismo de la R-warfarina). La concentración de warfarina aumenta, con duplicación o triplicación del INR. El efecto se desarrolla de forma gradual durante 1–7 semanas y persiste durante semanas tras la suspensión de la amiodarona debido a su prolongada semivida.
Manejo
Al iniciar amiodarona en un paciente que recibe warfarina, reduzca empíricamente la dosis de warfarina en un 30–50 %. Monitorice el INR semanalmente durante las primeras 6–8 semanas y luego cada 2 semanas hasta su estabilización. Tras suspender la amiodarona, prevea un aumento de los requerimientos de warfarina durante varios meses adicionales.
Mecanismo
La furosemida provoca hipopotasemia e hipomagnesemia, aumentando la sensibilidad miocárdica al efecto prolongador del intervalo QT de la amiodarona. Riesgo de torsades de pointes.
Manejo
Mantenga el potasio por encima de 4,0 mmol/L y el magnesio en el rango normal-alto. Realice un ECG con medición del QT al inicio, a las 1–2 semanas y tras cada cambio de dosis de amiodarona.
Fuentes
Mecanismo
Igual que en el par amiodarona/furosemida: la hipopotasemia e hipomagnesemia inducidas por tiazidas aumentan el potencial arritmogénico de la amiodarona. Adicionalmente, tanto las tiazidas como la amiodarona pueden causar hiponatremia.
Manejo
Controle el potasio, magnesio y sodio cada 1–3 meses. Mantenga el potasio > 4,0 mmol/L. Realice un ECG con medición del intervalo QT al inicio y cada 6 meses.
Fuentes
Importante
Resumen breve de la ficha técnica oficial. No sustituye el texto completo ni la consulta médica. Ficha del 16/06/2022. Fuente: AEMPS.
El tratamiento debe ser iniciado y monitorizado solo en el hospital o bajo la supervisión de un especialista. Amiodarona Aurovitas vía oral está indicado solo para el tratamiento de las arritmias graves cuando no respondan a otros antiarrítmicos o cuando no puedan utilizarse tratamientos alternativos. Taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White cuando no puedan utilizarse otros fármacos. Flutter y fibrilación auricular cuando no puedan utilizarse otros fármacos. Todos los tipos de taquiarritmias de naturaleza paroxística incluyendo: taquicardias supraventricular, nodal y ventricular y fibrilación ventricular, cuando no puedan usarse otros fármacos.
Hipersensibilidad al principio activo (amiodarona), al yodo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Bradicardia sinusal y bloqueo sino-auricular. En pacientes con alteraciones graves de la conducción (bloqueo AV de alto grado, bloqueo bifascicular o trifascicular) o enfermedad del nodo sinusal, Amiodarona Aurovitas solo debe utilizarse en combinación con un marcapasos. Evidencias o antecedentes de disfunción tiroidea. Las pruebas de la función tiroidea deben realizarse en todos los pacientes antes del inicio de la terapia. La combinación de Amiodarona Aurovitas con fármacos que puedan inducir Torsades de pointes está contraindicada (ver sección 4.5). Lactancia (ver sección 4.6).
Posología Dosis La dosis habitual es 600 mg al día en tres dosis separadas, durante 8-10 días. Dosis de mantenimiento Cuando se haya logrado el efecto deseado, debe utilizarse la dosis más baja posible. Esto es un rango de 100-400 mg al día; a veces pueden necesitarse 600 mg al día. La probabilidad de que ocurran efectos adversos, sin embargo, aumenta. Amiodarona Aurovitas puede ser administrada una vez cada dos días, (200 mg cada dos días es equivalente a 100 mg una vez al día). Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de amiodarona en niños. En las secciones 5.1 y 5.2 se incluyen los datos actualmente disponibles. Forma de administración Los comprimidos deben tomarse con comida o inmediatamente después de las mismas.
Advertencia destacada
Advertencia de recuadro negro de la FDA: la amiodarona está indicada para arritmias ventriculares recurrentes potencialmente mortales refractarias a otros tratamientos. El fármaco produce toxicidad pulmonar potencialmente mortal (fibrosis, neumonitis), hepatotoxicidad y efectos proarrítmicos. Su uso en arritmias menos graves se justifica solo cuando el beneficio es claro y el paciente está informado de los riesgos.
Las categorías de la FDA fueron retiradas en 2015 (históricamente categoría D). La amiodarona atraviesa la placenta y causa hipotiroidismo fetal, bocio, bradicardia y parto prematuro. Su uso en el embarazo se limita a indicaciones vitales sin alternativas.
Se excreta en la leche materna en altas concentraciones; la lactancia está contraindicada.
amiodarone is evaluated for the following indications with varying evidence strength: Ventricular fibrillation and cardiac arrest (evidence tier A), Ventricular tachycardia (evidence tier A), Atrial fibrillation: rhythm control (evidence tier A). See the full indication matrix with dosing and citations above on this page.
Common side effects of amiodarone (≥ 1 in 100): Corneal microdeposits (over 90 % on long-term therapy, asymptomatic), Photosensitivity, bluish-grey skin pigmentation, Nausea, taste disturbance, Tremor, sleep disturbance, Transaminase elevation (15–30 %), Hypothyroidism and thyrotoxicosis. See the Safety section for uncommon and serious reactions.
FDA categories retired in 2015 (historically category D). Amiodarone crosses the placenta and causes foetal hypothyroidism, goitre, bradycardia, and preterm birth. Use in pregnancy only on vital indications with no alternatives.
Excreted into breast milk in high concentrations; breastfeeding is contraindicated.
amiodarone is contraindicated in: Sinus bradycardia or second- or third-degree AV block without pacemaker; Sick sinus syndrome without pacemaker; Prolonged QT and congenital long QT syndrome; Severe thyroid dysfunction (uncontrolled hyperthyroidism); Hypersensitivity to iodine or amiodarone. Full list in the Safety section.
FDA boxed warning: amiodarone is for life-threatening recurrent ventricular arrhythmias refractory to other therapy. The drug causes potentially fatal pulmonary toxicity (fibrosis, pneumonitis), hepatotoxicity, and proarrhythmias. Use in less severe arrhythmias is justified only when benefit is clear and the patient is informed of the risks.
amiodarone's extracardiac toxicity profile is among the worst in cardiology. Prescribing requires routine monitoring of thyroid, lung, liver, and eyes.
half-life is 25–110 days. Drug effect and interactions persist for months after discontinuation. This affects surgery planning, switching warfarin to a DOAC, and starting other drugs.
the ALPS 2016 RCT showed that neither amiodarone nor lidocaine significantly improved survival to hospital discharge in cardiac arrest with shockable rhythm. They reduce in-hospital arrhythmia recurrence. High-quality CPR and early defibrillation remain decisive.