Anticoagulantes antagonistas de la vitamina K
Código ATC: B01AA03 (Warfarin)
Inhibe la enzima hepática vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), alterando la γ-carboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX y X y de las proteínas C y S. El efecto anticoagulante se desarrolla en 36–72 h. Su estrecho margen terapéutico (INR 2,0–3,0 para la mayoría de las indicaciones) exige monitorización de laboratorio rutinaria. Se metaboliza por CYP2C9; los polimorfismos de CYP2C9 y VKORC1 explican una variabilidad interindividual sustancial en la dosis.
Primera línea
La warfarina reduce el riesgo de ictus en la fibrilación auricular en un 64 % en comparación con placebo. INR objetivo 2,0–3,0. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han reemplazado en gran medida a la warfarina como primera elección en la FA no valvular. La warfarina sigue siendo de primera línea en la FA valvular, especialmente con estenosis mitral o válvulas mecánicas.
Primera línea
La warfarina es un anticoagulante consolidado para el tratamiento y la prevención secundaria de la TVP y la EP. INR objetivo 2,0–3,0. La duración depende del contexto: 3 meses en ETV provocada, indefinida en ETV no provocada o recurrente. Los ACOD son la alternativa preferida, pero la warfarina sigue siendo una opción en el síndrome antifosfolípido y cuando los ACOD no están disponibles.
Primera línea
La warfarina es el único anticoagulante aprobado para prótesis valvulares cardíacas mecánicas. Los ACOD están contraindicados: el ensayo RE-ALIGN (dabigatrán) se interrumpió de forma anticipada por aumento de tromboembolismo y sangrado. El INR objetivo depende del tipo y la posición de la válvula: 2,5–3,5 para válvulas mitrales y aórticas antiguas, 2,0–3,0 para válvulas aórticas bivalvas modernas.
INR effect is unpredictable: acute alcohol intoxication raises INR, chronic abuse via CYP induction lowers it. Binge drinking – high bleeding risk. Stable moderate intake acceptable with counseling.
Fuente: FDA: Coumadin (warfarin) prescribing information (2021)
Vitamin K is a warfarin antagonist: it restores synthesis of vitamin-K-dependent clotting factors (II, VII, IX, X). Sudden increases in dietary vitamin K (leafy greens) lower INR. Maintain stable intake without sharp variations.
Fuente: AHA/ACC: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2020)
18 pares encontrados. Ordenadas de críticas a menores.
Mecanismo
Efecto antitrombótico aditivo más inhibición de la agregación plaquetaria. Riesgo de sangrado marcadamente aumentado, incluyendo hemorragia gastrointestinal e intracraneal.
Manejo
Combine únicamente cuando exista indicación vital (p. ej., posterior a colocación de stent). Monitorice el INR y los signos de sangrado. Prefiera la monoterapia siempre que sea posible.
Fuentes
Mecanismo
Efecto antitrombótico aditivo a dos niveles: la warfarina inhibe los factores de la coagulación, mientras que el ácido acetilsalicílico bloquea la agregación plaquetaria y daña simultáneamente la mucosa gástrica (efecto antiprostaglandínico). El riesgo de hemorragia digestiva mayor y de ictus hemorrágico aumenta entre 2 y 3 veces.
Manejo
Evite sistemáticamente la combinación. Solo se justifica ante indicaciones claras: válvula mecánica con síndrome coronario agudo reciente, o implantación reciente de stent en fibrilación auricular. En tales casos, utilice ácido acetilsalicílico a 75–81 mg/día, añada un IBP (pantoprazol, no omeprazol) y mantenga el INR en el extremo inferior del rango objetivo.
Fuentes
Mecanismo
La amiodarona inhibe potentemente CYP2C9 (la principal enzima que metaboliza la S-warfarina) y, en menor medida, CYP3A4 (metabolismo de la R-warfarina). La concentración de warfarina aumenta, con duplicación o triplicación del INR. El efecto se desarrolla de forma gradual durante 1–7 semanas y persiste durante semanas tras la suspensión de la amiodarona debido a su prolongada semivida.
Manejo
Al iniciar amiodarona en un paciente que recibe warfarina, reduzca empíricamente la dosis de warfarina en un 30–50 %. Monitorice el INR semanalmente durante las primeras 6–8 semanas y luego cada 2 semanas hasta su estabilización. Tras suspender la amiodarona, prevea un aumento de los requerimientos de warfarina durante varios meses adicionales.
Mecanismo
Los antibióticos de amplio espectro eliminan la flora intestinal que sintetiza vitamina K2, reduciendo la disponibilidad de vitamina K para la γ-carboxilación hepática. El INR se eleva 3-7 días después del inicio del antibiótico. El efecto es más pronunciado en pacientes con una dieta baja en vitamina K.
Manejo
Controle el INR en los días 3 y 7 del ciclo antibiótico, y nuevamente 7-10 días después de finalizarlo. Para ciclos ≥ 7 días, reduzca preventivamente la dosis de warfarina en un 10-20 % y ajuste según el INR.
Fuentes
Mecanismo
La atorvastatina inhibe débilmente CYP3A4 y CYP2C9. Se han documentado elevaciones clínicamente significativas del INR en una minoría de casos, especialmente con dosis de 40–80 mg. También es posible el efecto contrario: disminución del INR dependiente de la dosis.
Manejo
Controle el INR 1–2 semanas después de iniciar la atorvastatina y tras cada cambio de dosis. Habitualmente no se requiere ajuste adicional de la warfarina, aunque puede ser necesario.
Fuentes
Mecanismo
Карбамазепин – сильный индуктор CYP2C9 и CYP3A4, снижает концентрацию варфарина на 50–70% через 2–4 недели.
Manejo
При старте карбамазепина – еженедельный контроль МНО, постепенное повышение дозы варфарина. При отмене – обратное снижение.
Mecanismo
Mecanismo dual: 1) la ciprofloxacina es un inhibidor moderado de CYP1A2 e inhibidor débil de CYP3A4, lo que aumenta la concentración de R-warfarina; 2) la eliminación de la flora intestinal reduce la síntesis de vitamina K2. El INR se eleva 3–7 días después del inicio del antibiótico; en algunos pacientes 1–2 unidades o más (Stockley's Drug Interactions; revisión de Glasheen et al., J Gen Intern Med, 2005).
Manejo
Controle el INR en los días 3 y 7 del tratamiento y nuevamente 7–10 días después de finalizarlo. Para tratamientos ≥ 5 días, reduzca preventivamente la dosis de warfarina entre un 15–25 %. Si es factible, elija un antibiótico con menor impacto sobre el INR (por ejemplo, una cefalosporina cuando la sensibilidad lo permita).
Fuentes
Mecanismo
Efecto antitrombótico aditivo: la warfarina actúa sobre la cascada de la coagulación y el clopidogrel sobre el receptor plaquetario P2Y12. El riesgo de hemorragia mayor aumenta de 2,5 a 3 veces.
Manejo
La triple terapia (warfarina + aspirina + clopidogrel) tras la implantación de stent en pacientes con fibrilación auricular se limita a aproximadamente 1 mes; posteriormente se pasa a doble terapia (warfarina + clopidogrel o aspirina) durante 6–12 meses. Después de un año, mantener warfarina en monoterapia. Como alternativa, utilizar el esquema WOEST/PIONEER con un ACOD (apixabán) + clopidogrel.
Fuentes
Mecanismo
Аддитивный антитромботический эффект через разные механизмы (антиагрегация + антикоагуляция). Высокий риск кровотечений.
Manejo
Только по строгим показаниям (стент + фибрилляция предсердий) и на минимальный срок. Контроль МНО и признаков кровотечения.
Mecanismo
Флуконазол ингибирует CYP2C9 – основной фермент метаболизма варфарина. МНО может удвоиться за 3–7 дней.
Manejo
Снизить дозу варфарина на 25–50% или временно отменить. Контроль МНО через 3 и 7 дней.
Mecanismo
вытесняют варфарин из связи с альбумином и подавляют агрегацию тромбоцитов. Аддитивный риск кровотечения, особенно .
Manejo
Избегать. При необходимости анальгезии – парацетамол до 2 г/сут. Если без нельзя – минимальная доза, , контроль признаков кровотечения.
Fuentes
Mecanismo
Las hormonas tiroideas aceleran el catabolismo de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Cuando se inicia levotiroxina o se aumenta su dosis en un paciente que alcanza el estado eutiroideo, el efecto de la warfarina aumenta: el INR se eleva y la dosis de warfarina debe reducirse. Por el contrario, el hipotiroidismo o una reducción de la dosis de tiroxina disminuye el INR.
Manejo
Controle el INR a la 1.ª, 2.ª y 4.ª semana tras iniciar o ajustar la levotiroxina. Habitualmente se requiere una reducción del 10–25 % en la dosis de warfarina cuando el paciente alcanza el estado eutiroideo.
Fuentes
Mecanismo
Метронидазол – мощный ингибитор CYP2C9, основного фермента метаболизма S-варфарина. МНО может удвоиться за 5–7 дней.
Manejo
Снизить дозу варфарина на 25–35% при старте курса метронидазола. МНО на 4-й и 7-й день.
Mecanismo
El metronidazol inhibe estereoespecíficamente la CYP2C9, la enzima que metaboliza la S-warfarina (el enantiómero más potente). La concentración de warfarina aumenta y el INR se eleva sustancialmente (con frecuencia entre 2 y 4 unidades) tan pronto como los días 3 a 5 del tratamiento. Se han reportado casos de INR superior a 10 y hemorragias mayores (Stockley's Drug Interactions; Drug Interaction Database).
Manejo
Reduzca preventivamente la dosis de warfarina entre un 25 y un 35 % antes de iniciar el metronidazol. Controle el INR en los días 3 y 7 del tratamiento, y nuevamente 7 a 10 días después de finalizarlo. En pacientes con alto riesgo hemorrágico (edad ≥ 75 años, ≥ 3, sangrado reciente), seleccione un antibiótico alternativo cuando sea posible o realice una transición previa a un ACOD.
Fuentes
Mecanismo
El paracetamol en dosis superiores a 2 g/día durante más de 7 días eleva el INR en 1–3 unidades. El mecanismo no se comprende totalmente: el metabolito NAPQI probablemente inhibe la γ-carboxilación dependiente de vitamina K. Una dosis única de 0,5–1 g es clínicamente insignificante. El uso ocasional de hasta 2 g/día durante menos de 7 días es seguro.
Manejo
En pacientes tratados con warfarina, el paracetamol sigue siendo el analgésico preferido frente a los AINE. Para tratamientos de más de 7 días o dosis superiores a 2 g/día, controle el INR a los 7 días. Tras finalizar el tratamiento, vuelva a controlar el INR en 7–10 días.
Fuentes
Mecanismo
Индукция CYP2C9 рифампицином снижает концентрацию варфарина на 50–70% через 2–3 недели.
Manejo
Контроль МНО еженедельно после старта рифампицина с постепенным повышением дозы варфарина.
Mecanismo
Mecanismo dual: 1) la sertralina inhibe la recaptación de serotonina en las plaquetas, depletando la serotonina plaquetaria y reduciendo la agregación; 2) la inhibición moderada del CYP2C9 aumenta la concentración de warfarina y el INR. El riesgo de hemorragia gastrointestinal se duplica aproximadamente.
Manejo
Al iniciar sertralina en un paciente tratado con warfarina, controle el INR a la 1, 2 y 4 semanas. Añada un IBP (pantoprazol) si existen factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal. Las alternativas incluyen mirtazapina (menor actividad serotoninérgica) o agomelatina.
Fuentes
Mecanismo
La simvastatina inhibe CYP3A4 y, en menor medida, CYP2C9, lo que aumenta la concentración de warfarina. El incremento promedio del INR es de 0,5 a 1,5 unidades, con elevaciones considerablemente mayores en algunos pacientes.
Manejo
Controle el INR 1 a 2 semanas después de iniciar simvastatina y tras los ajustes de dosis. En pacientes que reciben warfarina, prefiera estatinas con interacción mínima, como pravastatina o rosuvastatina.
Fuentes
Importante
Resumen breve de la ficha técnica oficial. No sustituye el texto completo ni la consulta médica. Ficha del 26/01/2023. Fuente: AEMPS.
ALDOCUMAR está indicado en la profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas, y en el embolismo pulmonar. Profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilación auricular y/o sustitución de válvulas cardíacas. Después de un infarto de miocardio, ALDOCUMAR reduce el riesgo de muerte por infarto de miocardio recurrente así como por episodios tromboembólicos tales como ictus o embolización sistémica.
Embarazo. Falta de cooperación por parte del enfermo. Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el beneficio clínico posible, por ejemplo: diátesis hemorrágicas y/o discrasia hemática. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Úlcera gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericardíacos, endocarditis lenta. Hipertensión grave; lesiones graves de los parénquimas hepático y renal. Actividad fibrinolítica aumentada (por ejemplo, después de operaciones de pulmón, próstata, etc.). Dosis elevadas de AINEs, miconazol (vía general y gel bucal), fenilbutazona (vía general), dosis elevada de ácido acetilsalicílico y por extrapolación otros salicilatos a…
La dosificación y administración de ALDOCUMAR debe individualizarse para cada paciente de acuerdo a la respuesta particular del paciente al fármaco. La dosificación debe ajustarse basándose en el valor de INR (Indice Internacional Normalizado). El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y el tiempo de tromboplastina normal, elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI), determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se halla, en general, entre unos valores de INR de 2.0 y 3.5, según sea el cuadro clínico. Tromboembolismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar): La evidencia clínica disponible indica que un INR de 2.0-3.0 es suficiente para la profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso y minimiza el riesgo de hemorragia asociado con valores más elevados de INR. Fibrilación auricular: Se recomienda un INR de 2.0-3.0 para la terapia con warfarina a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular. Tratamiento post infarto de miocardio: En pacientes con post infarto de miocardio, la terapia con warfarina debe iniciarse pronto (2-4 semanas después del infarto) y la dosificación debe ajustarse para mantener un INR de 2.5- 3.5 a largo plazo. En pacientes con un riesgo incrementado de complicaciones hemorrágicas o que reciben ácido acetil salicílico, la terapia de mantenimiento con warfarina se recomienda que esté alrededor de un INR de 2.5. Válvulas cardíacas…
Categoría FDA X. La warfarina atraviesa la placenta y causa embriopatía por warfarina: hipoplasia nasal, calcificación condral punteada, anomalías del SNC. Particularmente peligrosa entre las semanas 6 y 12. Si se requiere anticoagulación durante el embarazo, cambiar a heparina de bajo peso molecular.
La warfarina se excreta en la leche materna en cantidades insignificantes. Según la AAP, la lactancia materna es compatible con el uso de warfarina. Se recomienda monitorear el INR del lactante durante las primeras semanas.
warfarin is evaluated for the following indications with varying evidence strength: Venous thromboembolism (evidence tier A), Mechanical heart valve (evidence tier A), Atrial fibrillation (evidence tier A). See the full indication matrix with dosing and citations above on this page.
Common side effects of warfarin (≥ 1 in 100): Bleeding (epistaxis, gingival bleeding, ecchymoses, hematuria), Dose sensitivity to dietary and drug interactions. See the Safety section for uncommon and serious reactions.
FDA category X. FDA category X. Warfarin crosses the placenta and causes warfarin embryopathy: nasal hypoplasia, stippled chondral calcification, CNS abnormalities. Particularly dangerous at weeks 6–12. If anticoagulation is needed during pregnancy, switch to low-molecular-weight heparin.
Warfarin is excreted in breast milk in negligible amounts. Per AAP, breastfeeding is compatible with warfarin use. Infant INR monitoring is recommended in the first weeks.
warfarin is contraindicated in: Active bleeding; Pregnancy (teratogenic – category X); Severe uncontrolled hypertension; Recent CNS or ophthalmic surgery; Inability to monitor INR regularly. Full list in the Safety section.