Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ-5)
АТХ-код: G04BE03 (Силденафил)
Торговые названия
Виагра, Силденафил, Ревацио (для ЛАГ), Динамико
Селективный обратимый ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Блокирует расщепление цГМФ в гладкой мускулатуре пещеристых тел полового члена при сексуальной стимуляции, что приводит к расслаблению гладких мышц и эрекции. Без сексуальной стимуляции эффекта не дает – не относится к афродизиакам. Период полувыведения 4 часа, начало действия через 30–60 минут. Жирная пища задерживает начало эффекта.
Первая линия
По /ERS 2022 силденафил – препарат первой линии при легочной артериальной гипертензии группы 1 у пациентов в I–III функциональном классе. Доза 20 мг 3 раза в сутки. Применение в специализированных центрах с подтвержденным диагнозом и катетеризацией правых отделов сердца.
Под брендом Ревацио в дозе 20 мг 3 раза в сутки.
Первая линия
Препарат первой линии при эректильной дисфункции по AUA 2018 и EAU 2024. Стандартная доза 50 мг за 30–60 минут до полового акта, при необходимости увеличивают до 100 мг или снижают до 25 мг. Не более 1 раза в сутки. Эффект сохраняется до 4 часов, требует сексуальной стимуляции. У пациентов с , после простатэктомии, на фоне антигипертензивных – обычно требуется максимальная доза.
Не рекомендуют
Силденафил продвигают для повышения спортивной выносливости и работоспособности у здоровых спортсменов – особенно при тренировках в условиях гипоксии или на высокогорье – через системную вазодилатацию и улучшение легочного кровотока. WADA с 2009 года рассматривает включение ингибиторов ФДЭ-5 в Список запрещенных субстанций, на 2026 год они в нем не значатся. Международные спортивно-медицинские общества (ACSM, IOC Medical Commission) клинических показаний к применению силденафила у здоровых спортсменов не описывают – доказательная база для повышения общей или анаэробной работоспособности у здоровых отсутствует.
Не рекомендуют
– Anti-aging и продление жизни: Применение силденафила и других ИФДЭ-5 как «омолаживающих», «улучшающих кровоток в мозге», «профилактирующих болезнь Альцгеймера» средств у мужчин и женщин без сексуальной дисфункции и без ЛАГ международные рекомендации не поддерживают. Отдельные обсервационные исследования с противоречивыми результатами не транслировали в клинические рекомендации. Профиль побочных эффектов реальный – головная боль, приливы, диспепсия, риск ишемической нейропатии зрительного нерва (NAION), приапизм.
Найдено 8 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Силденафил блокирует фермент фосфодиэстеразу-5, замедляя распад цГМФ – внутриклеточного мессенджера расслабления сосудов. Нитроглицерин повышает выработку этого же цГМФ. Совместный приём резко усиливает сосудорасширяющее действие – развивается тяжёлая системная гипотензия. Описаны летальные исходы.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, потемнение в глазах, обморок, шок. На фоне ишемической болезни сердца – риск инфаркта миокарда из-за коллапса перфузии коронарных артерий.
Тактика
Сочетание не назначают. После приёма силденафила нитраты допустимы только через 24 часа. После тадалафила (длительного действия) – через 48 часов. При остром коронарном синдроме у пациента, принимавшего силденафил, нитраты заменяют на морфин и кислород; при необходимости снижения преднагрузки – фуросемид.
Механизм
Силденафил выводится через печёночный фермент CYP3A4. Ритонавир – самый мощный из доступных ингибиторов CYP3A4. Концентрация силденафила в крови вырастает в 11 раз. Резко повышается риск тяжёлой гипотензии и приапизма.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, обморок. Приапизм – болезненная эрекция длительностью более 4 часов, требующая экстренной помощи. Усиливаются нарушения зрения и слуха.
Тактика
При эректильной дисфункции у пациента на ритонавире – силденафил не более 25 мг и не чаще одного раза в 48 часов. При лёгочной артериальной гипертензии (где требуются регулярные высокие дозы) сочетание противопоказано. Альтернатива – ингаляционный илопрост или бозентан с коррекцией дозы.
Механизм
Амиодарон ингибирует CYP3A4, AUC силденафила растет в 2–4 раза. Дополнительно оба препарата вносят вклад в удлинение QT.
Тактика
Стартовая доза силденафила 25 мг, не более 50 мг за 48 часов. ЭКГ при появлении сердцебиения.
Механизм
Кетоконазол мощно ингибирует CYP3A4, AUC силденафила растет в 4–8 раз. Усиление гипотензии, риск приапизма и ишемической оптической нейропатии.
Тактика
Стартовая доза силденафила 25 мг, не превышать максимум 50 мг за 48 часов. При легочной гипертензии – пересмотр терапии.
Механизм
Кларитромицин ингибирует CYP3A4, AUC силденафила растет в 3–5 раз. Усиление гипотензии, риск приапизма и ишемической оптической нейропатии.
Тактика
Не превышать 25 мг силденафила за 48 часов. При легочной гипертензии – пересмотр терапии (тадалафил, риоцигуат).
Механизм
Аддитивная гипотензия. Sildenafil — вазодилататор, clonidine снижает .
Тактика
Снизить дозу sildenafil до 25 мг. Не использовать сублингвальные нитраты в течение 24 ч после sildenafil (отдельно critical).
Источники
Механизм
Аддитивная гипотензия через разные механизмы – блок Ca-каналов + PDE5 ингибирование. Эффект клинически значим у пациентов с гипотензией в анамнезе.
Тактика
Стартовая доза силденафила 25 мг. Информировать о возможной гипотензии при сочетании.
Механизм
Аддитивная гипотензия. Силденафил — вазодилататор.
Тактика
Стартовать силденафил с 25 мг, контроль .
Категории FDA отменены в 2015 году. Препарат не предназначен для женщин с эректильной дисфункцией – у женщин не показан. У беременных с ЛАГ силденафил применяют по строгим показаниям совместно с пульмонологом и кардиологом.
Препарат не предназначен для женщин при ЭД. У пациенток с ЛАГ совместимость с кормлением оценивают индивидуально.
Силденафил рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Легочная артериальная гипертензия (уровень доказательности A), Эректильная дисфункция (уровень доказательности A), Anti-age, продление жизни и улучшение качества жизни у здоровых (уровень доказательности F). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Силденафил (≥ 1 из 100): Головная боль (10–20 % пациентов), Приливы крови к лицу, Диспепсия, Заложенность носа, Нарушения зрения (синюшный оттенок, светобоязнь, нарушения цветовосприятия), Боли в спине. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Категории FDA отменены в 2015 году. Препарат не предназначен для женщин с эректильной дисфункцией – у женщин не показан. У беременных с ЛАГ силденафил применяют по строгим показаниям совместно с пульмонологом и кардиологом.
Препарат не предназначен для женщин при ЭД. У пациенток с ЛАГ совместимость с кормлением оценивают индивидуально.
Силденафил противопоказан при следующих состояниях: Сопутствующий прием нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат, амилнитрит); Сопутствующий прием стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат); Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, при которых нагрузка от полового акта противопоказана; Тяжелая печеночная недостаточность; Тяжелая артериальная гипотензия (АД систолическое менее 90). Полный список в разделе «Безопасность».
ИФДЭ-5 действуют только при сексуальной стимуляции – без нее эффекта не будет. Это не «возбуждающее средство».
при отсутствии тяжелой ИБС или приема нитратов ИФДЭ-5 безопасны. Сама по себе сексуальная активность не «провоцирует» инфаркт у пациентов в стабильном состоянии.
препарат для эректильной дисфункции, не для увеличения длительности или для пациентов без проблем с эрекцией. Применение по этим целям – риск побочных эффектов без пользы.