Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ-5)
АТХ-код: G04BE03 (Силденафил)
Торговые названия
Виагра, Силденафил, Динамико, Ревацио (для ЛАГ)
Селективный обратимый ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Блокирует расщепление цГМФ в гладкой мускулатуре пещеристых тел полового члена при сексуальной стимуляции, что приводит к расслаблению гладких мышц и эрекции. Без сексуальной стимуляции эффекта не дает – не относится к афродизиакам. Период полувыведения 4 часа, начало действия через 30–60 минут. Жирная пища задерживает начало эффекта.
Первая линия
По /ERS 2022 силденафил – препарат первой линии при легочной артериальной гипертензии группы 1 у пациентов в I–III функциональном классе. Доза 20 мг 3 раза в сутки. Применение в специализированных центрах с подтвержденным диагнозом и катетеризацией правых отделов сердца.
Под брендом Ревацио в дозе 20 мг 3 раза в сутки.
Первая линия
Препарат первой линии при эректильной дисфункции по AUA 2018 и EAU 2024. Стандартная доза 50 мг за 30–60 минут до полового акта, при необходимости увеличивают до 100 мг или снижают до 25 мг. Не более 1 раза в сутки. Эффект сохраняется до 4 часов, требует сексуальной стимуляции. У пациентов с , после простатэктомии, на фоне антигипертензивных – обычно требуется максимальная доза.
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Силденафил продвигают для повышения спортивной выносливости и работоспособности у здоровых спортсменов – особенно при тренировках в условиях гипоксии или на высокогорье – через системную вазодилатацию и улучшение легочного кровотока. WADA с 2009 года рассматривает включение ингибиторов ФДЭ-5 в Список запрещенных субстанций, на 2026 год они в нем не значатся. Международные спортивно-медицинские общества (ACSM, IOC Medical Commission) клинических показаний к применению силденафила у здоровых спортсменов не описывают – доказательная база для повышения общей или анаэробной работоспособности у здоровых отсутствует.
Найдено 11 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Силденафил и изосорбида динитрат через цГМФ – синергическая гипотензия.
Симптомы
Fatal hypotension.
Тактика
Комбинация противопоказана.
Механизм
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Силденафил рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Эректильная дисфункция (уровень доказательности A), Легочная артериальная гипертензия (уровень доказательности A), Anti-age и долголетие (уровень доказательности F). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Силденафил (≥ 1 из 100): Головная боль (10–20 % пациентов), Приливы крови к лицу, Диспепсия, Заложенность носа, Нарушения зрения (синюшный оттенок, светобоязнь, нарушения цветовосприятия), Боли в спине. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. Категории FDA отменены в 2015 году. Препарат не предназначен для женщин с эректильной дисфункцией – у женщин не показан. У беременных с ЛАГ силденафил применяют по строгим показаниям совместно с пульмонологом и кардиологом.
Препарат не предназначен для женщин при ЭД. У пациенток с ЛАГ совместимость с кормлением оценивают индивидуально.
Силденафил противопоказан при следующих состояниях: Сопутствующий прием нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат, амилнитрит); Сопутствующий прием стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат); Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, при которых нагрузка от полового акта противопоказана; Тяжелая печеночная недостаточность; Тяжелая артериальная гипотензия (АД систолическое менее 90). Полный список в разделе «Безопасность».
Не рекомендуют
Силденафил – ингибитор фосфодиэстеразы-5 (ИФДЭ-5). Его выписывают при эректильной дисфункции и при легочной артериальной гипертензии (Ficha Técnica AEMPS). В anti-aging-сообществах применение силденафила и других ИФДЭ-5 продвигают как «омолаживающее», улучшающее кровоток в мозге и сосудах, повышающее выносливость. У людей без эректильной дисфункции или легочной гипертензии клинических исследований профилактического приема нет; «улучшение мозгового кровотока» и «продление жизни» через ИФДЭ-5 не доказано. Препарат вызывает головную боль, гиперемию лица, заложенность носа, диспепсию, нарушения зрения (синеватый оттенок), редко – неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию (риск стойкой потери зрения). Опасен при сочетании с нитратами (резкое падение артериального давления, риск шока). Если силденафил принимают «для anti-aging» – обратитесь за вторым мнением.
Силденафил ингибирует ФДЭ-5, изосорбида мононитрат высвобождает оксид азота. Оба пути сходятся на накоплении цГМФ в гладких мышцах сосудов – развивается резкая системная вазодилатация. Артериальное давление падает до уровня шока, риск инфаркта миокарда и инсульта. противопоказывает сочетание ФДЭ-5 ингибиторов с любым нитратом.
Симптомы
Внезапная гипотензия в течение часа после приема: головокружение, обморок, тахикардия, побледнение, потеря сознания. Возможна остановка сердца.
Тактика
Комбинация противопоказана. Между последним приемом силденафила и любым нитратом – минимум 24 часа (для тадалафила – 48 часов). Пациенту с приступом стенокардии, который принял силденафил, нитрат не дают – используют морфин, кислород и неотложную ангиографию.
Источники
Механизм
Силденафил блокирует фермент фосфодиэстеразу-5, замедляя распад цГМФ – внутриклеточного мессенджера расслабления сосудов. Нитроглицерин повышает выработку этого же цГМФ. Совместный прием резко усиливает сосудорасширяющее действие – развивается тяжелая системная гипотензия. Описаны летальные исходы.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, потемнение в глазах, обморок, шок. На фоне ишемической болезни сердца – риск инфаркта миокарда из-за коллапса перфузии коронарных артерий.
Тактика
Сочетание не назначают. После приема силденафила нитраты допустимы только через 24 часа. После тадалафила (длительного действия) – через 48 часов. При остром коронарном синдроме у пациента, принимавшего силденафил, нитраты заменяют на морфин и кислород; при необходимости снижения преднагрузки – фуросемид.
Механизм
Оба препарата активируют цГМФ pathway. Синергическая гипотензия. Adempas Section 4.3 strict contraindication.
Симптомы
Тяжелая гипотензия.
Тактика
Комбинация противопоказана.
Механизм
Силденафил выводится через печеночный фермент CYP3A4. Ритонавир – самый мощный из доступных ингибиторов CYP3A4. Концентрация силденафила в крови вырастает в 11 раз. Резко повышается риск тяжелой гипотензии и приапизма.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, обморок. Приапизм – болезненная эрекция длительностью более 4 часов, требующая экстренной помощи. Усиливаются нарушения зрения и слуха.
Тактика
При эректильной дисфункции у пациента на ритонавире – силденафил не более 25 мг и не чаще одного раза в 48 часов. При легочной артериальной гипертензии (где требуются регулярные высокие дозы) сочетание противопоказано. Альтернатива – ингаляционный илопрост или бозентан с коррекцией дозы.
Механизм
Двойной механизм: амиодарон блокирует фермент CYP3A4 – путь частичного метаболизма силденафила, и одновременно оба препарата удлиняют интервал QT. Концентрация силденафила в крови растет в 2–4 раза.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, обморок. Удлинение QT на ЭКГ, риск пируэтной тахикардии. Зрительные нарушения.
Тактика
На время приема амиодарона дозу силденафила ограничивают 25 мг (вместо стандартных 50–100 мг) и не чаще одного раза в 48 часов. ЭКГ снимают до старта и через 2 недели, калий и магний поддерживают в норме.
Механизм
Кетоконазол мощно блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма силденафила. Концентрация силденафила в крови растет в 4–8 раз. Резко усиливается гипотензивный эффект, высокий риск приапизма и ишемической оптической нейропатии.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, обморок. Приапизм – болезненная эрекция длительностью более 4 часов. Зрительные нарушения, шум в ушах. Симптомы появляются в первые часы после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Если кетоконазол необходим – дозу силденафила ограничивают 25 мг и не чаще одного раза в 24 часа.
Механизм
Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма силденафила. Концентрация силденафила в крови растет в 3–5 раз. Усиливается гипотензивный эффект, повышается риск приапизма и ишемической оптической нейропатии.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение, обморок. Приапизм – болезненная эрекция длительностью более 4 часов, требующая экстренной помощи. Усиление зрительных нарушений (цианопсия) и шума в ушах.
Тактика
На время курса кларитромицина дозу силденафила ограничивают 25 мг (вместо стандартных 50–100 мг) и не чаще одного раза в 24 часа. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин.
Механизм
Аддитивный гипотензивный эффект. Силденафил – вазодилататор через блокаду фосфодиэстеразы-5, клонидин снижает артериальное давление через центральный α2-агонизм. Совместное действие может вызвать симптомную гипотензию.
Симптомы
Резкое падение артериального давления: головокружение при вставании, обморок. Особенно опасно у пожилых пациентов и при ишемической болезни сердца.
Тактика
Сочетание допустимо при стабильной артериальной гипертензии. Дозу силденафила ограничивают 25 мг (вместо стандартных 50–100 мг). Пациента предупреждают о риске ортостатической гипотензии, первую дозу принимают лежа.
Источники
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия через разные механизмы – блок кальциевых каналов (амлодипин) + блокада фосфодиэстеразы-5 (силденафил). Клинически значим у пациентов с гипотензией в анамнезе.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание допустимо при стабильной артериальной гипертензии. Первую дозу силденафила принимают лежа, не превышают 25–50 мг. Пациента предупреждают о риске ортостатической гипотензии.
Механизм
Силденафил – вазодилататор через блокаду фосфодиэстеразы-5. Аддитивно с бисопрололом – риск симптомной артериальной гипотензии, особенно при первой дозе.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание допустимо при стабильной артериальной гипертензии и хорошо подобранном бета-блокаторе. Первую дозу силденафила принимают лежа, не превышают 25–50 мг. Пациента предупреждают о риске ортостатической гипотензии.
Категории FDA отменены в 2015 году. Препарат не предназначен для женщин с эректильной дисфункцией – у женщин не показан. У беременных с ЛАГ силденафил применяют по строгим показаниям совместно с пульмонологом и кардиологом.
Препарат не предназначен для женщин при ЭД. У пациенток с ЛАГ совместимость с кормлением оценивают индивидуально.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
ИФДЭ-5 действуют только при сексуальной стимуляции – без нее эффекта не будет. Это не «возбуждающее средство».
при отсутствии тяжелой ИБС или приема нитратов ИФДЭ-5 безопасны. Сама по себе сексуальная активность не «провоцирует» инфаркт у пациентов в стабильном состоянии.
препарат для эректильной дисфункции, не для увеличения длительности или для пациентов без проблем с эрекцией. Применение по этим целям – риск побочных эффектов без пользы.