Бисопролол

Механизм

Аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать ранние симптомы избыточного снижения давления.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание допустимо при коротком приеме алпразолама с контролем пульса и артериального давления. У пожилых пациентов – предпочтительнее лоразепам в минимальной дозе с предупреждением о риске падений.

Механизм

Амитриптилин (трициклический антидепрессант) вызывает ортостатическую гипотензию через блокаду α1-адренорецепторов. Аддитивно с бисопрололом – риск головокружения при вставании. Антихолинергический эффект амитриптилина может усиливать брадикардию.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах амитриптилина (25–50 мг). При нейропатической боли вместо амитриптилина – габапентин или прегабалин (без α1-блокады). Контроль артериального давления стоя и сидя через 1 неделю после старта.

Механизм

Дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин) + кардиоселективный бета-блокатор (бисопролол) – аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. У пациентов с фракцией выброса ниже 40% – риск декомпенсации сердечной недостаточности.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание – стандарт лечения артериальной гипертензии и стенокардии. У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса дозу амлодипина ограничивают 5 мг в сутки. Контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели.

Механизм

Системный будесонид (пероральный) вызывает задержку натрия и снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора. При ингаляционном применении системный эффект минимален, поэтому клинического значения нет.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

Ингаляционный будесонид при бронхиальной астме или ХОБЛ не требует коррекции бисопролола. При пероральной терапии воспалительных заболеваний кишечника – контроль артериального давления каждые 2–4 недели.

Механизм

Бупропион блокирует фермент CYP2D6. Бисопролол метаболизируется на 50% через CYP3A4 и на 50% через почечную экскрецию, поэтому эффект клинически малозначим в отличие от метопролола (полностью CYP2D6).

Симптомы

Минимальные изменения: возможна слабая дополнительная брадикардия. У пожилых пациентов – редкие случаи симптомной гипотензии.

Тактика

Дополнительной коррекции дозы обычно не требуется. У пожилых пациентов и при низкой фракции выброса контроль пульса и артериального давления через 2 недели после старта.

Механизм

Стандартная комбинация при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Аддитивный антигипертензивный эффект и комплементарные механизмы нейрогормональной блокады.

Симптомы

При старте у пожилых и пациентов с гиповолемией – симптомная гипотензия, головокружение. Брадикардия от бисопролола усиливается.

Тактика

Старт с минимальных доз обоих с титрованием раз в 2 недели до целевой. Контроль артериального давления стоя и сидя, ЧСС, креатинина и калия через 2 недели. При ХСН цель – максимально переносимые дозы (бисопролол до 10 мг, валсартан до 320 мг). Доказательная база по исходам обширная.

Механизм

Аддитивная гипотензия (галоперидол блокирует α1-адренорецепторы) и риск удлинения интервала QT (галоперидол – известный QT-удлинитель).

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, обмороки. На ЭКГ – удлинение QT. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают, особенно при парентеральном галоперидоле. Альтернатива антипсихотика с минимальным α1-блокирующим и QT-эффектом – оланзапин или арипипразол. При неотложном делирии – дексмедетомидин.

Механизм

Стандартная комбинация при артериальной гипертензии – аддитивный антигипертензивный эффект. Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное (доступна фиксированная комбинация). Калий контролируют через 2–4 недели после старта и далее ежегодно. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий компонент.

Механизм

Бета-блокаторы маскируют адренергические симптомы гипогликемии (тахикардию, тремор, потливость), оставляя только нейрогликопеническую симптоматику (спутанность сознания, слабость). Глибенкламид часто вызывает гипогликемию, особенно у пожилых.

Симптомы

Внезапная спутанность сознания, слабость, нарушение координации без предшествующей тахикардии или потливости. У пожилых – риск тяжелой гипогликемии без предупреждающих симптомов.

Тактика

Пациента предупреждают, что бета-блокатор маскирует тревожные сигналы гипогликемии. Глюкозу крови контролируют чаще (4 раза в сутки в первую неделю, далее по самоконтролю). У пожилых предпочтительнее заменить глибенкламид на гликлазид (меньше гипогликемий) или метформин/ингибитор DPP-4.

Механизм

Дексаметазон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе дексаметазона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика (гидрохлоротиазида, индапамида) с контролем артериального давления.

Механизм

Аддитивная депрессия центральной нервной системы и слабая гипотензия. Седативный эффект диазепама может маскировать ранние симптомы избыточного снижения артериального давления.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание допустимо при коротком приеме диазепама с контролем пульса и артериального давления. У пожилых – лоразепам или оксазепам в минимальной дозе (короткое действие, меньше риска накопления).

Механизм

Аддитивная брадикардия и замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Используется при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности для контроля частоты желудочкового ответа.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание – стандартная тактика при фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом и сердечной недостаточности. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 в минуту или АВ-блокаде II степени – коррекция дозы.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора через подавление почечных простагландинов. Диклофенак – один из самых ульцерогенных НПВС с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Длительный прием диклофенака избегают. При остром болевом синдроме – короткий курс (5–7 дней) с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические НПВС.

Механизм

Аддитивная брадикардия. Дронедарон сам по себе вызывает брадикардию через блокаду β-рецепторов и подавление АВ-узла. Сочетание увеличивает риск симптомной брадикардии и АВ-блокады.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

При старте дронедарона дозу бисопролола снижают на 25%. Пульс и ЭКГ контролируют через 1 и 4 недели. При пульсе ниже 50 или АВ-блокаде II степени дозу бисопролола корректируют дополнительно.

Механизм

Аналогично бисопролол + кеторолак. Ибупрофен снижает антигипертензивный эффект бета-блокатора через блокаду простагландинов в почках.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе ибупрофена (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол, целекоксиб (с гастропротекцией) или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Стандартная комбинация при артериальной гипертензии – аддитивный антигипертензивный эффект. Индапамид (тиазидоподобный диуретик) вызывает гипокалиемию.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное. Калий контролируют через 2–4 недели после старта и далее ежегодно. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий компонент.

Механизм

Бета-блокаторы могут затруднять лечение анафилактических реакций на йодсодержащие контрасты – адреналин при анафилаксии становится менее эффективным из-за β-блокады.

Симптомы

При развитии анафилаксии – резистентность к стандартной дозе адреналина: сохраняющаяся артериальная гипотензия, отек лица и языка, бронхоспазм.

Тактика

Бета-блокатор обычно не отменяют ради контрастного исследования. Перед процедурой готовят повышенные дозы адреналина и глюкагон (3–5 мг внутривенно при резистентной анафилаксии). У пациентов с аллергоанамнезом обсуждают премедикацию (метилпреднизолон + антигистаминный).

Механизм

Карбонат кальция может снижать всасывание бисопролола в желудочно-кишечном тракте при одновременном приеме. Эффект слабый и клинически малозначим.

Симптомы

Минимальные изменения. У части пациентов – слабый возврат симптомов гипертензии или стенокардии при длительном совместном приеме.

Тактика

Принимать бисопролол и карбонат кальция с интервалом 2 часа. У большинства пациентов специальной коррекции не требуется.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия (кветиапин блокирует α1-адренорецепторы) и аддитивная брадикардия.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах кветиапина (≤300 мг в сутки). Пульс и артериальное давление контролируют через 1–2 недели после старта. У пожилых пациентов предпочтительнее оланзапин или арипипразол (меньше α1-блокады).

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора через подавление простагландин-зависимой почечной регуляции (натрийурез). Кеторолак – самый мощный из НПВС.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Курс кеторолака ограничен 5 днями. Артериальное давление контролируют в первые дни. У пациентов с пограничной артериальной гипертензией – временно повышают дозу бисопролола. Для длительной анальгезии – парацетамол или короткий опиоид.

Механизм

Линезолид – обратимый блокатор моноаминоксидазы. Адренергическую сигнализацию напрямую не блокирует, но может потенцировать гипотензивный эффект бета-блокатора у пациентов с гиповолемией или при первой дозе.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание допустимо при коротком курсе линезолида (10–14 дней) с контролем артериального давления и пульса в первые 3 дня. Главный риск линезолида в сочетаниях – серотониновый синдром с СИОЗС/СИОЗСН (см. соответствующие пары).

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора. Мелоксикам менее ульцерогенен, чем неселективные НПВС (преимущественная активность к циклооксигеназе-2), но почечный эффект сохраняется.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе мелоксикама (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол или целекоксиб (с гастропротекцией).

Механизм

Метилпреднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, снижая антигипертензивный эффект бета-блокатора.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе метилпреднизолона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика (гидрохлоротиазида, индапамида) с контролем артериального давления каждые 2 недели.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и седация. Миртазапин блокирует α2-адренорецепторы и серотониновые рецепторы 5-HT2, вызывая ортостатику.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах миртазапина (15–30 мг). Пациента предупреждают о риске сонливости и ортостатического головокружения, особенно в первые 1–2 недели. Контроль артериального давления стоя и сидя.

Механизм

Аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. Морфин снижает симпатический тонус через μ-опиоидные рецепторы.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание допустимо в паллиативной помощи и при остром коронарном синдроме (стандартная тактика). Дозу морфина титруют от низкой, контролируют пульс, артериальное давление и сатурацию.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект бета-блокатора через подавление почечных простагландинов.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе напроксена (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол или целекоксиб (с гастропротекцией).

Механизм

Преднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что снижает антигипертензивный эффект бисопролола.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе преднизолона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы бисопролола или добавление диуретика с контролем артериального давления каждые 2 недели.

Механизм

Рифампицин индуцирует фермент CYP3A4, что умеренно снижает концентрацию бисопролола в крови (бисопролол метаболизируется наполовину через CYP3A4, наполовину почечной экскрецией). Эффект слабее, чем у полностью CYP-зависимых бета-блокаторов.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления или возврат симптомов стенокардии через 2–3 недели после старта рифампицина. У пациентов с тахиаритмиями – возврат симптомов.

Тактика

На время противотуберкулезной терапии дозу бисопролола повышают на 50% с контролем артериального давления и пульса. После окончания рифампицина – постепенно возвращают к исходной (индукция сохраняется еще 2 недели).

Механизм

Силденафил – вазодилататор через блокаду фосфодиэстеразы-5. Аддитивно с бисопрололом – риск симптомной артериальной гипотензии, особенно при первой дозе.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при стабильной артериальной гипертензии и хорошо подобранном бета-блокаторе. Первую дозу силденафила принимают лежа, не превышают 25–50 мг. Пациента предупреждают о риске ортостатической гипотензии.

Механизм

Стандартная комбинация при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса – аддитивный антигипертензивный эффект. Спиронолактон удерживает калий, что снижает риск аритмий у пациентов на бета-блокаторе.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения. Калий и креатинин контролируют через 1 неделю после старта, далее каждый месяц. При калии выше 5,5 ммоль/л дозу спиронолактона снижают.

Механизм

Бисопролол кардиоселективен, но в высоких дозах (выше 10 мг в сутки) частично блокирует β2-рецепторы и может ослаблять бронходилатирующий эффект теофиллина у пациентов с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких.

Симптомы

Возврат одышки, хрипов, ночных приступов кашля. У пациентов с тяжелой астмой возможен бронхоспазм.

Тактика

При легкой бронхиальной астме или ХОБЛ бисопролол в дозе до 10 мг допустим с контролем функции внешнего дыхания. При тяжелой бронхиальной обструкции – бисопролол заменяют на сердечно-сосудистую альтернативу без β2-блокады (амлодипин, ивабрадин при сердечной недостаточности с тахикардией).

Механизм

Стандартная комбинация при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Аддитивный гипотензивный эффект, фуросемид вызывает гипокалиемию, что усиливает риск аритмий у пациентов с сопутствующими QT-удлиняющими препаратами.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное. Калий и магний контролируют каждые 1–3 месяца. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий диуретик (спиронолактон) или препарат калия. Артериальное давление и пульс – через 1–2 недели после старта.

Механизм

Эмпаглифлозин (ингибитор SGLT2) вызывает осмодиурез и умеренную гиповолемию. На фоне бета-блокатора – аддитивный риск ортостатической гипотензии, особенно в первые недели.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание – часть базовой терапии сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса и сахарного диабета 2 типа. При гиповолемии (дегидратация, рвота, диарея) временно отменяют эмпаглифлозин. Контроль артериального давления и креатинина через 2 недели после старта.