Кларитромицин

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма алпразолама. Концентрация алпразолама в крови растет в 2–3 раза, эффект усиливается и удлиняется.

Симптомы

Пролонгированная седация, заторможенность, головокружение, нарушение координации. Риск падений и переломов у пожилых пациентов. Симптомы появляются через 1–2 дня сочетания.

Тактика

На время курса кларитромицина дозу алпразолама снижают вдвое. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4). Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам, оксазепам.

Механизм

Двойной механизм: оба препарата удлиняют QT, и кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – путь частичного выведения амиодарона. Концентрация амиодарона и активного метаболита (N-деэтиламиодарон) в крови растет.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное взаимодействие с CYP3A4). Если кларитромицин необходим – ЭКГ снимают до старта и каждые 3 дня курса, калий и магний поддерживают в норме.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 и сам удлиняет QT. Концентрация амитриптилина в крови растет, аддитивный QT-риск.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4 и QT). Альтернатива трициклического антидепрессанта при нейропатической боли – габапентин или прегабалин.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма амлодипина. Концентрация амлодипина в крови растет на 50–60%. Описаны случаи симптомной гипотензии и острого повреждения почек у пожилых.

Симптомы

Снижение артериального давления: головокружение при вставании, обморок. Возможны отеки голеней (характерно для амлодипина), приливы крови к лицу, тахикардия (рефлекторная).

Тактика

На время курса кларитромицина дозу амлодипина снижают вдвое и контролируют артериальное давление. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4).

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две пути выведения апиксабана. Концентрация апиксабана в крови растет примерно на 60%, и риск кровотечений увеличивается.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин. Если кларитромицин необходим, апиксабан временно снижают до 2,5 мг 2 раза в сутки только при наличии не менее двух из критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь печеночного метаболизма будесонида. Системная концентрация будесонида при пероральном или ингаляционном применении растет в 4–8 раз. Описаны случаи синдрома Кушинга и адреналовой недостаточности.

Симптомы

Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия (синдром Кушинга). При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности с гипотензией и слабостью.

Тактика

При коротком курсе кларитромицина (5–7 дней) дозу будесонида временно снижают вдвое. При длительной терапии – альтернатива антибиотика (азитромицин, доксициклин) или замена будесонида на флутиказон/мометазон с меньшей CYP3A4-зависимостью.

Механизм

Кларитромицин ингибирует CYP3A4 и CYP2C9. МНО растет на 25-50%.

Симптомы

Кровотечения из десен, носа, петехии, гематурия в первые 5-10 дней.

Тактика

Контроль МНО на 3 и 7 день. Альтернатива – азитромицин (минимальное действие на МНО).

Механизм

Аддитивное удлинение QT. Дополнительно кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь выведения галоперидола – и концентрация галоперидола в крови растет.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин. Альтернатива антипсихотика с минимальным QT-эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Кларитромицин блокирует кишечный P-гликопротеин – основной транспортер дабигатрана. Концентрация дабигатрана в крови вырастает на 49–60%, и риск кровотечений становится клинически значимым.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 50 мл/мин сочетание не назначают совсем. На время курса кларитромицина дозу дабигатрана снижают до 110 мг 2 раза в сутки. Альтернатива антибиотика – азитромицин (минимальное взаимодействие с P-гликопротеином).

Механизм

Кларитромицин ингибирует P-гликопротеин в кишечнике и почках, а также подавляет кишечную микрофлору, которая инактивирует часть дигоксина. Концентрация дигоксина в плазме растет в 2–4 раза. Эффект сильнее у пожилых пациентов и при хронической болезни почек.

Симптомы

Через 3–7 дней: тошнота, рвота, желтое окрашивание зрительных образов, брадикардия, желудочковые аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Тактика

На время курса кларитромицина дозу дигоксина снижают на 30–50% и контролируют уровень в крови через 3 дня после старта. Альтернатива – азитромицин, у него нет значимого ингибирования P-гликопротеина.

Механизм

Кларитромицин ингибирует CYP3A4 – фермент метаболизма карбамазепина. Концентрация карбамазепина растет в 2 раза, развивается интоксикация: атаксия, диплопия, гипонатриемия. Эффект отличается от других макролидов: азитромицин CYP3A4 не ингибирует.

Симптомы

Через 3–5 дней: головокружение, неустойчивая походка, двоение в глазах, тошнота. У пожилых – спутанность сознания, гипонатриемия ниже 130 ммоль/л.

Тактика

При инфекции у пациента на карбамазепине выбирают азитромицин или препарат другой группы (амоксициллин при типичной пневмонии). Если кларитромицин необходим – дозу карбамазепина временно снижают на 30%, уровень в крови контролируют через 3 дня.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма кветиапина. Концентрация кветиапина в крови растет в 6 раз. Усиливается седация, ортостатическая гипотензия, QT-эффект.

Симптомы

Выраженная седация, заторможенность, ортостатическая гипотензия с обмороками при вставании. Тахикардия, удлинение интервала QT. У пожилых – риск падений и переломов.

Тактика

На время курса кларитромицина дозу кветиапина снижают в 4–6 раз и контролируют ЭКГ (QT-интервал) и артериальное давление. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4). Альтернатива антипсихотика без CYP3A4-зависимости – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма метилпреднизолона. Концентрация метилпреднизолона в крови растет в 2–3 раза, появляется риск ятрогенного синдрома Кушинга и гипергликемии.

Симптомы

Лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе, артериальная гипертензия, гипергликемия (синдром Кушинга). При длительном сочетании и резкой отмене – риск адреналовой недостаточности с гипотензией и слабостью.

Тактика

При коротком курсе кларитромицина (5–7 дней) дозу метилпреднизолона временно снижают вдвое. При длительной терапии – альтернатива антибиотика (азитромицин, доксициклин) или замена метилпреднизолона на гидрокортизон (меньше CYP3A4-зависимости).

Механизм

Кларитромицин ингибирует CYP3A4 – концентрация пимавансерина растет в 2-3 раза. Дополнительное QT-удлинение.

Симптомы

Удлинение QT, головокружение, периферические отеки.

Тактика

Дозу пимавансерина снижают до 10 мг/сут. Лучше – азитромицин.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 и транспортер P-гликопротеин – две основные пути выведения ривароксабана. Концентрация ривароксабана в крови растет примерно на 50%, и риск кровотечений увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью.

Симптомы

Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, кровь в моче или стуле, обильные менструации. В тяжелых случаях – желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. Риск выше у пациентов старше 65 лет и при язвенной болезни в анамнезе.

Тактика

По возможности избегают. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин сочетание не назначают. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное взаимодействие с CYP3A4 и P-гликопротеином).

Механизм

Двойной блокатор фермента CYP3A4 (кларитромицин + ритонавир). Концентрации обоих препаратов в крови растут, плюс аддитивное удлинение QT.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика без CYP3A4-блокады – азитромицин или доксициклин. Если кларитромицин необходим – ЭКГ снимают до старта и каждые 3 дня курса, дозу кларитромицина не повышают.

Механизм

Кларитромицин ингибирует CYP3A4. Рифабутин растет в 2.5 раза – повышенный риск увеита, особенно у пациентов с MAC-инфекцией.

Симптомы

Боль в глазу, светобоязнь, снижение зрения.

Тактика

Дозу рифабутина снижают до 300 мг/сут (стандарт 450 мг). Регулярный осмотр окулиста.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма силденафила. Концентрация силденафила в крови растет в 3–5 раз. Усиливается гипотензивный эффект, повышается риск приапизма и ишемической оптической нейропатии.

Симптомы

Резкое падение артериального давления: головокружение, обморок. Приапизм – болезненная эрекция длительностью более 4 часов, требующая экстренной помощи. Усиление зрительных нарушений (цианопсия) и шума в ушах.

Тактика

На время курса кларитромицина дозу силденафила ограничивают 25 мг (вместо стандартных 50–100 мг) и не чаще одного раза в 24 часа. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин.

Механизм

Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма тамсулозина. Концентрация тамсулозина в крови растет, появляется ортостатическая гипотензия.

Симптомы

Резкое падение артериального давления при вставании, обмороки, головокружение. У пожилых – риск падений и переломов.

Тактика

На время курса кларитромицина дозу тамсулозина временно снижают вдвое или используют альтернативу: финастерид/дутастерид (CYP3A4-зависимость минимальна). Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин.

Механизм

Кларитромицин блокирует ферменты CYP1A2 и CYP3A4 – пути метаболизма теофиллина. Концентрация теофиллина в крови растет в 2–3 раза. У теофиллина узкое терапевтическое окно.

Симптомы

Тошнота, тахикардия, тремор, бессонница, ажитация. При концентрации выше 30 мг/л – судороги и желудочковые аритмии.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика без CYP1A2/CYP3A4-блокады – цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат или доксициклин. Если кларитромицин необходим – дозу теофиллина снижают вдвое, концентрацию измеряют через 3 дня.

Механизм

Кларитромицин ингибирует CYP3A4. Циклоспорин растет в 2-3 раза – нефротоксичность.

Симптомы

Рост креатинина, тремор в первые 5-7 дней.

Тактика

Дозу циклоспорина снижают на 50%, контроль уровня в крови через 3 дня. Лучше – азитромицин.

Механизм

Кларитромицин удлиняет QT и является мощным блокатором фермента CYP3A4. Циталопрам метаболизируется CYP3A4 минорно, поэтому фармакокинетический эффект небольшой, но QT-пролонгация суммируется.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически – головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают. Альтернатива антибиотика – азитромицин (слабее QT-эффект) или доксициклин/цефалоспорин. Если кларитромицин необходим – дозу циталопрама не повышают, ЭКГ снимают до старта и каждые 3 дня курса.

Механизм

Оба препарата удлиняют QT, и кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – минорный путь метаболизма эсциталопрама. Концентрация эсциталопрама умеренно растет. У пациентов с гипокалиемией или другими факторами риска аритмии вероятность пируэтной тахикардии повышается.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.

Тактика

Сочетание избегают при возможности. Альтернатива антибиотика – азитромицин (с осторожностью из-за собственного QT-риска) или доксициклин. На время курса кларитромицина дозу эсциталопрама ограничивают 10 мг в сутки.