Амлодипин

Механизм

Амлодипин слабо блокирует фермент CYP3A4 – путь частичного метаболизма аторвастатина. Концентрация аторвастатина в крови растет примерно на 18%. Клинически значимое усиление миопатии встречается редко.

Симптомы

Дополнительной симптоматики обычно нет. У пациентов с факторами риска (пожилой возраст, хроническая болезнь почек, гипотиреоз) – возможна боль и слабость в мышцах.

Тактика

Сочетание допустимо без коррекции дозы. Дозу аторвастатина при необходимости ограничивают 40 мг в сутки. Креатинкиназу проверяют при появлении мышечных жалоб.

Механизм

В высоких дозах аспирина (выше 1 г в сутки) подавляются вазодилатирующие простагландины, что ослабляет антигипертензивный эффект амлодипина. В кардиопротективных дозах (75–100 мг в сутки) эффект минимален.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Кардиопротективные дозы аспирина (75–100 мг) допустимы без коррекции. При противовоспалительных дозах аспирина – контроль артериального давления и при необходимости повышение дозы амлодипина.

Механизм

Дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин) + кардиоселективный бета-блокатор (бисопролол) – аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. У пациентов с фракцией выброса ниже 40% – риск декомпенсации сердечной недостаточности.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание – стандарт лечения артериальной гипертензии и стенокардии. У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса дозу амлодипина ограничивают 5 мг в сутки. Контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели.

Механизм

Бупропион – блокатор фермента CYP2D6. Амлодипин минорно метаболизируется через CYP2D6 (основной путь – CYP3A4). Эффект слабый – возможно легкое повышение уровней амлодипина без клинически значимого эффекта.

Симптомы

Минимальные изменения. У части пациентов – слабая дополнительная гипотензия или отеки голеней.

Тактика

Дополнительной коррекции дозы обычно не требуется. У пожилых пациентов и при сниженной фракции выброса – контроль артериального давления и пульса через 2 недели после старта бупропиона.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия (галоперидол блокирует α1-адренорецепторы) и седация. Дополнительно галоперидол удлиняет интервал QT, но прямого вклада амлодипина в QT нет.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают, особенно при парентеральном галоперидоле. Альтернатива антипсихотика с минимальным α1-блокирующим эффектом – оланзапин или арипипразол.

Механизм

Дексаметазон – слабый индуктор фермента CYP3A4. При длительной терапии возможно умеренное снижение концентрации амлодипина в крови и ослабление антигипертензивного эффекта.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе дексаметазона (до 7 дней) коррекция не требуется. При длительной системной терапии – контроль артериального давления каждые 2 недели; при необходимости повышение дозы амлодипина.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные ослабляют антигипертензивный эффект амлодипина через подавление простагландинов. Диклофенак дополнительно повышает сердечно-сосудистый риск.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Длительный прием диклофенака избегают. При остром болевом синдроме – короткий курс (5–7 дней) с гастропротекцией пантопразолом. Для длительной анальгезии – парацетамол, целекоксиб или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Двойная блокада кальциевых каналов: амлодипин – дигидропиридиновый, дилтиазем – недигидропиридиновый. Аддитивная вазодилатация, отеки. Иногда используется при рефрактерной артериальной гипертензии под наблюдением кардиолога.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание избегают в рутинной практике. Альтернатива при рефрактерной гипертензии – тройная терапия амлодипин + блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик. Если сочетание необходимо – контроль пульса, артериального давления, ЭКГ.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные ослабляют антигипертензивный эффект амлодипина через подавление почечных простагландинов. Аддитивный риск острого повреждения почек при дегидратации.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе ибупрофена (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол, целекоксиб (с гастропротекцией) или топические нестероидные противовоспалительные.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и периферические отеки. Амлодипин вызывает отеки лодыжек, бета-блокатор (карведилол) может потенцировать задержку жидкости.

Симптомы

Отеки голеней и лодыжек, прибавка веса. Гипотензия и головокружение при вставании. Усиление одышки у пациентов с сердечной недостаточностью.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией. У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса – подбор доз с осторожностью, контроль массы тела и одышки. При выраженных отеках лодыжек – переход на лерканидипин (меньше отеков среди дигидропиридинов).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия. Кветиапин блокирует α1-адренорецепторы, амлодипин расширяет сосуды.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при низких дозах кветиапина (≤300 мг в сутки). Артериальное давление контролируют через 1–2 недели после старта. У пожилых пациентов предпочтительнее оланзапин или арипипразол (меньше α1-блокады).

Механизм

Кеторолак подавляет вазодилатирующие простагландины, ослабляя антигипертензивный эффект амлодипина. Дополнительно – аддитивная нефротоксичность.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема нестероидного противовоспалительного. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

Курс кеторолака ограничен 5 днями. Артериальное давление и креатинин контролируют в первые дни. У пациентов с хронической болезнью почек или сниженной фракцией выброса – кеторолак избегают, для анальгезии выбирают парацетамол или короткий опиоидный курс.

Механизм

Линезолид – обратимый блокатор моноаминоксидазы. Может потенцировать симпатомиметические эффекты тираминсодержащих продуктов, но на амлодипин эффект слабый.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при коротком курсе линезолида с контролем артериального давления. У пациентов с гиповолемией или после первой дозы – повышенный риск ортостатической гипотензии. Главный риск линезолида в сочетаниях – серотониновый синдром с СИОЗС/СИОЗСН (см. отдельные пары).

Механизм

Синергическое снижение артериального давления – целевая комбинация при артериальной гипертензии. Амлодипин расширяет периферические сосуды, лозартан (БРА) блокирует ренин-ангиотензиновую систему.

Симптомы

У пожилых возможны симптомная и ортостатическая гипотензия, головокружение при вставании. При первой дозе лозартана – риск выраженного падения давления.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения артериальной гипертензии (доступна фиксированная комбинация). Первую дозу лозартана принимают вечером, лежа. Артериальное давление и креатинин контролируют через 1–2 недели после старта.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные антагонизируют антигипертензивный эффект амлодипина через подавление почечной простагландин-зависимой регуляции натрия.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема мелоксикама. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе мелоксикама (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол или целекоксиб (с гастропротекцией).

Механизм

Аналогично амлодипин + преднизолон. Метилпреднизолон вызывает задержку натрия через минералокортикоидный эффект, снижая антигипертензивный эффект амлодипина.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе метилпреднизолона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы амлодипина или добавление диуретика (гидрохлоротиазид, индапамид) с контролем артериального давления каждые 2 недели.

Механизм

Целевая комбинация при стенокардии и артериальной гипертензии. Амлодипин расширяет сосуды, метопролол урежает частоту сердечных сокращений. Препараты компенсируют рефлекторные эффекты друг друга.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание стандартное при ишемической болезни сердца с гипертензией. Пульс и артериальное давление контролируют через 1–2 недели после старта. У пациентов с фракцией выброса ниже 40% – особое внимание к декомпенсации сердечной недостаточности.

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и седация. Морфин снижает симпатический тонус, амлодипин расширяет сосуды. У пожилых пациентов – риск падений.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо в паллиативной помощи и при остром коронарном синдроме. Дозу морфина титруют от низкой, контролируют пульс, артериальное давление и сатурацию. У пожилых – повышенный контроль за падениями.

Механизм

Нестероидные противовоспалительные снижают антигипертензивный эффект амлодипина через подавление почечных простагландинов.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 1–2 недели приема напроксена. У пациентов с хронической болезнью почек – риск задержки жидкости и отеков.

Тактика

При коротком курсе напроксена (5–7 дней) контроль артериального давления. При длительной анальгезии – переход на парацетамол или целекоксиб (с гастропротекцией).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия при сублингвальном или парентеральном введении нитроглицерина. Оба препарата – вазодилататоры (амлодипин – блок Ca-каналов, нитроглицерин – нитратный вазодилататор).

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при стенокардии. Первую дозу нитроглицерина пациент принимает сидя или лежа. У пожилых пациентов – риск падений после приема нитроглицерина. Предупреждают о необходимости проконсультироваться с врачом при частых приступах.

Механизм

Преднизолон вызывает задержку натрия и воды через минералокортикоидный эффект, что антагонизирует антигипертензивный эффект амлодипина.

Симптомы

Постепенный рост артериального давления через 2–4 недели после старта глюкокортикоида. У пациентов с сердечной недостаточностью – отеки, прибавка веса.

Тактика

При коротком курсе преднизолона коррекция не требуется. При длительной системной терапии – повышение дозы амлодипина или добавление диуретика (гидрохлоротиазид, индапамид) с контролем артериального давления.

Механизм

Аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. Пропранолол неселективен (блокирует β1 и β2), риск выше, чем у бисопролола – возможен бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при ишемической болезни сердца. У пациентов с астмой или ХОБЛ предпочтительнее селективный бета-блокатор (бисопролол, метопролол). Пульс и артериальное давление контролируют через 1–2 недели после старта.

Механизм

Ритонавир – самый мощный из доступных блокаторов фермента CYP3A4, основного пути метаболизма амлодипина. Концентрация амлодипина в крови растет в 2–3 раза, появляются артериальная гипотензия и периферические отеки.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, выраженные отеки голеней. У пожилых – риск падений.

Тактика

Дозу амлодипина при сочетании снижают вдвое (стартовая 2,5 мг в сутки) и контролируют артериальное давление через 1–2 недели. Альтернатива антигипертензивной терапии у пациента на ритонавире – ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II (без CYP3A4-зависимости).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия через разные механизмы – блок кальциевых каналов (амлодипин) + блокада фосфодиэстеразы-5 (силденафил). Клинически значим у пациентов с гипотензией в анамнезе.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо при стабильной артериальной гипертензии. Первую дозу силденафила принимают лежа, не превышают 25–50 мг. Пациента предупреждают о риске ортостатической гипотензии.

Механизм

Такролимус и амлодипин – оба субстраты фермента CYP3A4 с конкуренцией за фермент. Уровни такролимуса в крови могут расти.

Симптомы

Острая нефротоксичность: рост креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации. Тремор, головная боль, артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперкалиемия. У пациентов после трансплантации – ускоренное снижение функции графта.

Тактика

Сочетание допустимо у пациентов после трансплантации с артериальной гипертензией. Концентрацию такролимуса (C0) контролируют через 1 неделю после старта или изменения дозы амлодипина. Альтернатива – блокатор рецепторов ангиотензина II или α-блокатор (без CYP3A4-зависимости).

Механизм

Флуконазол в высоких дозах (200 мг в сутки и выше) блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма амлодипина. Концентрация амлодипина в крови может расти. Эффект клинически слаб при коротких курсах.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

При коротком курсе флуконазола (до 7 дней) коррекция обычно не требуется. При длительной системной терапии (>14 дней) дозу амлодипина снижают на 25% с контролем артериального давления.

Механизм

Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин умеренно блокируют фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма амлодипина. Концентрация амлодипина в крови может умеренно расти. У пожилых пациентов – аддитивная артериальная гипотензия.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание допустимо у большинства пациентов без коррекции дозы. У пожилых – контроль артериального давления и появления симптомов гипотензии через 2 недели после старта.

Механизм

Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин) вызывают осмотический диурез и умеренную гиповолемию. Аддитивно с амлодипином – риск артериальной гипотензии и острого повреждения почек при дегидратации.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

Сочетание – стандарт лечения сахарного диабета 2 типа с артериальной гипертензией. При гиповолемии (дегидратация, рвота, диарея) временно отменяют эмпаглифлозин. Контроль артериального давления и креатинина через 2 недели после старта.