Бигуаниды. Пероральные гипогликемические препараты
АТХ-код: A10BA02 (Метформин)
Торговые названия
Глюкофаж, Глюкофаж Лонг, Сиофор, Форметин, Багомет, Метформин Канон, Метформин Рихтер, Метформин-Тева, Метформин МВ-Тева, Метфогамма
Снижает продукцию глюкозы печенью, преимущественно подавляя глюконеогенез. Повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и улучшает утилизацию глюкозы мышцами. Замедляет всасывание глюкозы в кишечнике. Не стимулирует секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипогликемии в монотерапии у людей без диабета.
Первая линия
Препарат первой линии лекарственной терапии сахарного диабета 2 типа у взрослых. Снижает на 1,0–1,5 % при старте монотерапии, уменьшает массу тела или поддерживает ее нейтральной, не вызывает гипогликемий в монотерапии. Международные рекомендации 2024, 2022 и NG28 указывают метформин как базовый препарат, если нет противопоказаний. Комбинации с другими классами (, ) формируют по индивидуальному сердечно-сосудистому и почечному риску.
Противопоказан при < 30 мл/мин/1,73 м². При СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² дозу уменьшают вдвое, новые пациенты не начинают терапию на этом уровне функции почек.
Минздрав РФ включил метформин в клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290, 2022) как препарат первой линии терапии. Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1.
Источники
Индивидуальное решение
Метформин применяют у части пациентов с предиабетом и высоким риском прогрессии в 2 типа: ≥ 35 кг/м², возраст моложе 60 лет, женщины с гестационным диабетом в анамнезе. 2024 рекомендует обсуждать терапию метформином в этой подгруппе в дополнение к обязательному изменению образа жизни. Исследование Diabetes Prevention Program показало снижение заболеваемости СД 2 типа на 31 % за 2,8 года приема метформина 850 мг 2 раза в сутки.
Решение принимают индивидуально после обсуждения с пациентом. Изменение образа жизни остается обязательным компонентом вмешательства.
В клинических рекомендациях Минздрава РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290, 2022) предиабет как показание для метформина напрямую не выделяют. В инструкции показания «предиабет» нет, применение у этой категории пациентов рассматривают как off-label по международным данным.
Источники
Дополнение к терапии
При синдроме поликистозных яичников метформин применяют как дополнение к изменению образа жизни у пациенток с метаболическими нарушениями – инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к глюкозе, избыточной массой тела. Международная рекомендация 2023 и CKS поддерживают назначение метформина для коррекции метаболических компонентов и восстановления овуляторного цикла у части пациенток. Кокрейновский обзор 2020 года показал скромный, но клинически значимый эффект на овуляцию и частоту наступления беременности в комбинации с кломифеном.
Не заменяет изменение образа жизни как базовое вмешательство. В подгруппе пациенток без метаболических нарушений доказательная база для назначения слабая.
Минздрав РФ включает метформин в клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников у взрослых» (ID 258, 2021) как один из вариантов терапии у пациенток с инсулинорезистентностью. В регистрационной инструкции показания «» нет, назначение относят к off-label по клиническим рекомендациям.
Источники
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
У взрослых без диабета и без ожирения с сопутствующими метаболическими нарушениями метформин как средство для снижения веса международные рекомендации не поддерживают. Ожидаемый эффект на массу тела в этой группе составляет 1–3 кг за 6 месяцев и не превышает эффекта изменения образа жизни. Для лечения ожирения применяют другие препараты (, комбинированные средства), зарегистрированные по этому показанию.
Не рекомендуют
Метформин – бигуанид, препарат первой линии при диабете 2 типа (рекомендации 2024, 2024). В longevity-сообществах метформин активно продвигают как средство замедления старения и продления жизни у людей без диабета, ссылаясь на эпидемиологические данные о снижении смертности у пациентов с диабетом. Крупное исследование TAME (Targeting Aging with Metformin) идет, рандомизированных результатов по продлению жизни у здоровых на 2026 год нет. В международные рекомендации по anti-aging метформин не входит. У препарата конкретные риски: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея, у 20-30% при начале), дефицит витамина B12 при длительном приеме (риск мегалобластной анемии и нейропатии), редко – лактоацидоз (опасный для жизни, особенно при почечной недостаточности и при контрастных процедурах). Если метформин принимают «для долголетия» без диабета – обратитесь за вторым мнением.
Назначение здоровым людям для anti-aging не имеет доказательной базы и потенциально несет риски нежелательных явлений без компенсирующей пользы.
Длительный прием метформина связан с дефицитом B12 у 5–30% пациентов (зависит от дозы и длительности). Механизм – нарушение Ca-зависимого захвата комплекса B12+внутренний фактор в подвздошной кишке. рекомендует периодическое определение B12 при терапии метформином, особенно у пожилых и при анемии или нейропатии.
Источник: ADA: Standards of Care in Diabetes – 2024 (Section 3, Prevention of Diabetes) (2024)
Острая алкогольная интоксикация и хроническое злоупотребление повышают риск лактацидоза на фоне метформина, особенно при обезвоживании и нарушении функции печени. При запоях – временно отменить метформин и контролировать состояние.
Источник: FDA: Glucophage (metformin) prescribing information (2022)
Найдено 14 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Внутривенные йодсодержащие контрастные вещества (йопромид) могут вызывать острое нарушение почечной функции через осмотическую нагрузку и прямую токсичность. На фоне метформина (выводится почками) концентрация препарата в крови растет, и накапливается риск лактоацидоза – редкого, но жизнеугрожающего осложнения.
Симптомы
Лактоацидоз: одышка, мышечные боли, тошнота, спутанность сознания, гипотония. Лабораторно – pH крови ниже 7,35 и лактат выше 5 ммоль/л. Симптомы появляются через 1–3 дня после контрастного исследования.
Тактика
При плановом контрастном исследовании метформин отменяют в день процедуры. Возобновляют через 48 часов при условии стабильной функции почек (контроль креатинина перед возобновлением). Альтернатива контраста при сниженной функции почек – магнитно-резонансная томография без гадолиния.
Механизм
Преднизолон (системный глюкокортикоид) подавляет транспорт глюкозы в мышцы и стимулирует глюконеогенез в печени – развивается стероид-индуцированный диабет или декомпенсация существующего сахарного диабета 2 типа. Метформин нейтрализует часть эффекта, но не полностью.
Симптомы
Гипергликемия: жажда, полиурия, утомляемость, рост уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (). При высоких дозах преднизолона – риск декомпенсации с кетоацидозом у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Тактика
При сочетании уровень глюкозы контролируют 4 раза в сутки в первую неделю и далее по самоконтролю. Дозу метформина при необходимости повышают до максимальной (2000–2500 мг в сутки). При декомпенсации добавляют гликозидазный ингибитор, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 или временный инсулин.
Источники
Механизм
Тиазидные диуретики снижают гликемический контроль через гипокалиемию-индуцированное подавление секреции инсулина. может вырасти на 0,3–0,5%, особенно в первые 6 месяцев.
Симптомы
Возврат жажды и полиурии, рост глюкозы натощак, признаки ухудшения контроля. Симптомы выражены слабо.
Тактика
Контроль глюкозы натощак и через 3 месяца после старта гидрохлоротиазида. При росте HbA1c повышают дозу метформина или добавляют другой сахароснижающий препарат. Контроль калия раз в 6 месяцев. При выраженной декомпенсации сахарного диабета альтернатива – индапамид (меньше влияет на углеводный обмен) или ингибитор SGLT-2.
Механизм
Дексаметазон стимулирует глюконеогенез и снижает чувствительность тканей к инсулину. Эффект на гликемию сильнее, чем у преднизолона, из-за длительного периода полувыведения и высокой потенции.
Симптомы
Возврат жажды и полиурии, рост глюкозы натощак, утомляемость. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа возможна декомпенсация с ростом на 0,5–1,5%.
Тактика
При короткой пульс-терапии дексаметазоном (1–3 дня, например, при отеке мозга или после химиотерапии) специальной коррекции метформина не требуется – временный рост глюкозы переносят. При длительной терапии повышают дозу метформина или добавляют инсулин длительного действия. Глюкозу контролируют 2 раза в день первую неделю.
Механизм
Сартаны, как и ингибиторы АПФ, повышают чувствительность тканей к инсулину. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины в сочетании с метформином возможно усиление гипогликемического эффекта.
Симптомы
Признаки гипогликемии: потливость, тремор, голод, тахикардия, спутанность сознания. Симптомы появляются при глюкозе ниже 3,9 ммоль/л.
Тактика
При сочетании только с метформином коррекция доз не требуется. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины при старте лозартана усиливают самоконтроль глюкозы первые 2 недели. Эффект полезный при сахарном диабете 2 типа с артериальной гипертензией.
Источники
Механизм
Метформин подавляет кальций-зависимое всасывание комплекса витамина B12 и внутреннего фактора в подвздошной кишке. При терапии более 4 лет описан клинически значимый дефицит B12 у 10–30% пациентов.
Симптомы
Утомляемость, бледность, парестезии в кистях и стопах, неустойчивость походки, снижение памяти. Развивается за 2–4 года скрытой терапии.
Тактика
У пациентов на длительной терапии метформином уровень B12 контролируют раз в год. При снижении ниже 200 пг/мл назначают цианокобаламин 500–1000 мкг в сутки внутрь или 1000 мкг в неделю внутримышечно (при выраженной нейропатии). Прием цианокобаламина не отменяет показания к метформину.
Источники
Механизм
Фторхинолоны нарушают гомеостаз глюкозы – могут вызывать как гипогликемию (особенно у пожилых на сахароснижающей терапии), так и гипергликемию. Механизм связан с воздействием на бета-клетки поджелудочной железы.
Симптомы
Гипогликемия: потливость, тремор, голод, спутанность сознания при глюкозе ниже 3,9 ммоль/л. Гипергликемия: жажда, полиурия, утомляемость.
Тактика
При коротком курсе ципрофлоксацина (5–7 дней) у пациентов на метформине усиливают самоконтроль глюкозы (2 раза в сутки) первую неделю. У пожилых и при сахарном диабете с инсулином или препаратами сульфонилмочевины – альтернатива антибиотика (цефалоспорин, амоксициллин-клавуланат).
Механизм
Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и потенцируют гипогликемический эффект метформина. Самостоятельно гипогликемию не вызывают, но снижают порог риска на инсулине или препаратах сульфонилмочевины.
Симптомы
Признаки гипогликемии: потливость, тремор, голод, тахикардия, спутанность сознания. Симптомы появляются при глюкозе ниже 3,9 ммоль/л.
Тактика
При сочетании только с метформином коррекция доз не требуется. У пациентов на инсулине или препаратах сульфонилмочевины при старте эналаприла усиливают самоконтроль глюкозы первые 2 недели. Эффект полезный при сахарном диабете 2 типа с артериальной гипертензией.
Источники
Механизм
Прямого фармакокинетического взаимодействия нет. Витамин C повышает кишечное всасывание железа, но не метформина.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пациентов с сахарным диабетом на метформине аскорбиновая кислота может улучшать всасывание железа из растительных источников у пациентов с дефицитом.
Механизм
Кальция карбонат слабо снижает кишечное всасывание метформина при одновременном приеме. Клинически значимая гипергликемия не описана.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Метформин принимают во время или сразу после еды, кальция карбонат – через 2 часа после еды или вечером. При сочетании контроль – по обычному графику. У пациентов с сахарным диабетом и остеопорозом сочетание стандартное.
Механизм
Омепразол слабо подавляет кишечный транспортер OCT1, через который всасывается метформин. Биодоступность метформина может незначительно расти. Клиническая значимость минимальна.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. При длительной терапии ингибиторами протонной помпы (более 2 лет) контролируют уровень витамина B12 раз в год – оба препарата могут снижать его всасывание.
Источники
Механизм
Симетикон – поверхностно-активное кремний-содержащее вещество, в желудочно-кишечном тракте не всасывается. Прямого фармакокинетического взаимодействия с метформином нет.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пациентов с сахарным диабетом и метеоризмом (одним из побочных эффектов метформина) симетикон помогает симптоматически. Сочетание стандартное.
Механизм
Метформин при длительном приеме (более 5 лет) умеренно снижает уровень витамина B12 в крови (на 10–30%). Влияние на фолат минимально. Дефицит фолиевой кислоты на фоне метформина не описан.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз фолиевой кислоты не требуется. У пациентов на длительной терапии метформином контролируют B12 ежегодно. При планировании беременности у женщин с сахарным диабетом фолиевая кислота 400–800 мкг в сутки – стандартная мера независимо от метформина.
Источники
Механизм
Цинк теоретически конкурирует с метформином за тубулярную секрецию органических катионов в почках, но клинически значимая гипергликемия при сочетании не описана.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пациентов с сахарным диабетом и дефицитом цинка (например, при веганской диете) добавки цинка 15–25 мг в сутки безопасны. Контроль – по обычному графику.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Важно
Краткая выжимка из официальной инструкции. Не заменяет полный текст инструкции и консультацию врача. Инструкция от 24.03.2026. Источник: ГРЛС.
Сахарный диабет 2 типа у взрослых, особенно при сопутствующем ожирении, когда диетотерапия и физическая активность не обеспечивают достаточного гликемического контроля: в виде монотерапии либо в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами или инсулином. Монотерапия предиабета при недостаточной эффективности изменения образа жизни.
• Гиперчувствительность к метформину или вспомогательным компонентам препарата • Диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома • Тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин) • Острые состояния с риском нарушения функции почек: выраженная дегидратация (тяжелая диарея, многократная рвота), тяжелые инфекции, шок • Острые и хронические заболевания, которые сопровождаются тканевой гипоксией: острая и хроническая сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой, дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда • Обширные хирургические вмешательства и травмы, при которых показана инсулинотерапия • Печеночная недостаточность, нарушение функции печени • Хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация • Лактоацидоз (в том числе в анамнезе) • Период менее 48 ч до и 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгеноконтрастных исследований с йодсодержащим контрастом • Гипокалорийная диета менее 1000 ккал/сут • Наследственная непереносимость галактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция
Таблетки принимают внутрь целиком, не разжевывая, запивая водой, 1 раз в сутки во время ужина. Начальная доза – 500 мг или 850 мг 1 раз/сут; коррекцию проводят каждые 10–15 дней по уровню гликемии. Постепенное увеличение дозы снижает риск нежелательных эффектов со стороны ЖКТ. Поддерживающая доза подбирается индивидуально. Максимальная суточная доза: для таблеток 850 мг – 2550 мг (3 таблетки), для таблеток 1000 мг – 2000 мг (2 таблетки). При недостаточном контроле гликемии дозу 2000 мг можно разделить на два приема (утром и вечером). При предиабете – 1000–1500 мг 1 раз/сут во время или после еды.
Boxed warning – внимание
FDA boxed warning: риск лактацидоза при применении метформина у пациентов с нарушением функции почек, тканевой гипоксией, острыми состояниями и у пациентов, получающих йодсодержащий контраст. Пациентам с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² препарат не назначают.
Категория B по FDA. Метформин применяют при гестационном сахарном диабете и при предгестационном СД 2 типа, если инсулин не подходит. Данные о безопасности накоплены в крупных когортных исследованиях. Решение принимают совместно с эндокринологом и акушером-гинекологом.
В грудное молоко попадает в незначительных количествах. LactMed классифицирует как совместимый с кормлением грудью. Наблюдают за ребенком на предмет диспепсических симптомов.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Метформин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Сахарный диабет 2 типа (уровень доказательности A), Предиабет (уровень доказательности B), Синдром поликистозных яичников (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Метформин (≥ 1 из 100): Диспепсия, тошнота, рвота, диарея (обычно транзиторные, проходят при приеме во время еды), Металлический привкус во рту, Снижение аппетита, Умеренная потеря массы тела. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория B. Категория B по FDA. Метформин применяют при гестационном сахарном диабете и при предгестационном СД 2 типа, если инсулин не подходит. Данные о безопасности накоплены в крупных когортных исследованиях. Решение принимают совместно с эндокринологом и акушером-гинекологом.
В грудное молоко попадает в незначительных количествах. LactMed классифицирует как совместимый с кормлением грудью. Наблюдают за ребенком на предмет диспепсических симптомов.
Метформин противопоказан при следующих состояниях: СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²; Острый метаболический ацидоз любой этиологии, включая диабетический кетоацидоз; Тяжелая печеночная недостаточность; Состояния с тканевой гипоксией: острая сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность; Острая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм. Полный список в разделе «Безопасность».
FDA boxed warning: риск лактацидоза при применении метформина у пациентов с нарушением функции почек, тканевой гипоксией, острыми состояниями и у пациентов, получающих йодсодержащий контраст. Пациентам с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² препарат не назначают.
в монотерапии не вызывает. Гипогликемия развивается только в комбинации с инсулином или препаратами сульфонилмочевины.
не гепатотоксичен, не вызывает повышения трансаминаз. Противопоказан только при тяжелой печеночной недостаточности из-за риска лактацидоза, а не из-за прямого поражения печени.
метформин принимают постоянно, пока его назначение оправдано клинической картиной. Курсовой прием не эффективен.