Гидрохлоротиазид

Механизм

Тиазидные диуретики повышают концентрацию аллопуринола и его метаболита оксипуринола, увеличивая риск реакций гиперчувствительности, включая синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (DRESS-синдром).

Симптомы

Сыпь, лихорадка, отеки лица, увеличение лимфоузлов, нарушения функции печени. Реакции развиваются через 2–8 недель после старта аллопуринола, чаще у пожилых и при хронической болезни почек.

Тактика

При сочетании дозу аллопуринола подбирают по клиренсу креатинина: при ниже 60 мл/мин стартовая доза 100 мг в сутки с титрованием по 100 мг каждые 4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты. У пациентов азиатского происхождения (особенно ханьского, тайского) рекомендуют HLA-B*58:01-тестирование перед стартом аллопуринола. Альтернатива при гиперурикемии – фебуксостат (при отсутствии ХСН) или замена тиазида на лозартан (имеет урикозурический эффект).

Механизм

Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.

Механизм

Аддитивная ортостатическая гипотензия. У пожилых пациентов – риск падений и делирия при гиповолемии (от тиазидного диуретика).

Симптомы

Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.

Тактика

У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя, оценка водно-электролитного баланса. При нейропатической боли альтернатива – габапентин или прегабалин.

Механизм

Стандартная комбинация при артериальной гипертензии – аддитивный антигипертензивный эффект. Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию.

Симптомы

Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).

Тактика

Сочетание стандартное (доступна фиксированная комбинация). Калий контролируют через 2–4 недели после старта и далее ежегодно. При калии ниже 4,0 ммоль/л подключают калий-сберегающий компонент.

Механизм

Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию и гипомагниемию, что повышает чувствительность миокарда к дигоксину. Растет риск аритмий, особенно желудочковых.

Симптомы

Тошнота, рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, желто-зеленый ореол вокруг источников света, нарушения ритма (бигеминия, AV-блокада). У пожилых и при хронической болезни почек симптомы возникают раньше.

Тактика

При сочетании контролируют калий и магний раз в 2–4 недели в первые 3 месяца, затем каждые 3–6 месяцев. При снижении калия ниже 4 ммоль/л добавляют препараты калия или калийсберегающий диуретик (спиронолактон в низкой дозе). Альтернатива тиазиду при гипокалиемии – индапамид с препаратом калия или комбинация с калийсберегающим компонентом.

Механизм

Тиазидные диуретики снижают гликемический контроль через гипокалиемию-индуцированное подавление секреции инсулина. HbA1c может вырасти на 0,3–0,5%, особенно в первые 6 месяцев.

Симптомы

Возврат жажды и полиурии, рост глюкозы натощак, признаки ухудшения контроля. Симптомы выражены слабо.

Тактика

Контроль глюкозы натощак и HbA1c через 3 месяца после старта гидрохлоротиазида. При росте HbA1c повышают дозу метформина или добавляют другой сахароснижающий препарат. Контроль калия раз в 6 месяцев. При выраженной декомпенсации сахарного диабета альтернатива – индапамид (меньше влияет на углеводный обмен) или ингибитор SGLT-2.

Механизм

Тиазиды – одна из самых частых лекарственных причин гипонатриемии у пожилых через SIADH-подобный механизм и потерю натрия. СИОЗС (сертралин) добавляет SIADH-подобный эффект. Аддитивный риск.

Симптомы

Головная боль, тошнота, спутанность сознания, сонливость, в тяжелых случаях судороги. Развивается медленно за 1–2 недели и часто остается незамеченной у пожилых.

Тактика

При сочетании контролируют натрий через 2 и 4 недели после старта сертралина или тиазида, далее раз в 6 месяцев. При снижении натрия ниже 130 ммоль/л обсуждают замену сертралина на миртазапин или агомелатин или замену тиазида на индапамид (меньше провоцирует гипонатриемию).

Механизм

Антагонистическое влияние на калий: тиазид теряет, спиронолактон сохраняет. Комбинация при резистентной артериальной гипертензии и при асците. У пациентов с хронической болезнью почек растет риск гиперкалиемии.

Симптомы

При сбалансированной комбинации специфических симптомов нет. Слабость, утомляемость, парестезии, нарушения ритма. Симптомы развиваются при уровне калия выше 5,5 ммоль/л, опасны для жизни выше 6,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль калия и креатинина через 2 и 4 недели после старта, далее раз в 3 месяца. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин спиронолактон не назначают. У пожилых обращают внимание на признаки обезвоживания, особенно в жару или при остром заболевании.

Механизм

Последовательная блокада нефрона: фуросемид действует в петле Генле, тиазид – в дистальном канальце. Аддитивный диурез при резистентной к одному диуретику задержке жидкости.

Симптомы

Слабость, головокружение, жажда, снижение объема мочи, рост креатинина. У пожилых – риск падений от ортостатической гипотензии. Слабость, мышечные судороги, утомляемость, сердцебиение, нарушения ритма (особенно опасны на дигоксине). Симптомы появляются при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

Комбинация только короткими курсами (3–7 дней) под контролем веса и креатинина каждые 1–2 дня. Калий, натрий и магний – раз в 2–3 дня. При снижении массы тела на 1–1,5 кг в сутки темп выведения снижают – переходят на один диуретик. При длительной потребности обсуждают ингибитор SGLT-2 или тольваптан.

Механизм

Аддитивный гипотензивный эффект. Гидрохлоротиазид в первые недели усиливает активность ренин-ангиотензиновой системы, что повышает чувствительность к ингибитору АПФ. Стандартная фиксированная комбинация при артериальной гипертензии.

Симптомы

Симптомная гипотензия при старте: головокружение, слабость, особенно при вставании. У пожилых – риск падений. Контроль калия важен – тиазид теряет, ингибитор АПФ задерживает.

Тактика

При старте сочетания эналаприл начинают с минимальной дозы (2,5 мг) на ночь. Контроль креатинина и калия через 1–2 недели, далее раз в 6 месяцев. У пожилых первый прием рекомендуют в положении сидя.