Фторхинолоны (хинолоновые антибактериальные препараты)
АТХ-код: J01MA02 (Ципрофлоксацин)
Торговые названия
Ципролет, Ципрофлоксацин-Тева, Цифран, Ципринол
Ингибирует бактериальные ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV – блокирует репликацию и транскрипцию бактериальной ДНК. Активен в отношении грамотрицательной флоры (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella), части грамположительной (Staphylococcus aureus) и атипичных возбудителей. Умеренный ингибитор CYP1A2 и в меньшей степени CYP3A4 – источник клинически значимых взаимодействий. Хелатирование с двух- и трехвалентными катионами (Mg2+, Ca2+, Fe2+, Al3+) резко снижает абсорбцию. У пожилых black-box-предупреждение: тендиниты, разрывы сухожилий, аневризма аорты, удлинение QT.
Первая линия
Первая линия при осложненных инфекциях мочевыводящих путей и пиелонефрите у взрослых. При неосложненном цистите не рекомендован как первая линия – предпочтительны нитрофурантоин, фосфомицин, триметоприм/сульфаметоксазол. предупреждает о серьезных побочных эффектах и рекомендует использовать фторхинолоны только при отсутствии альтернатив для неосложненных инфекций.
Первая линия
Первая линия при тяжелой диарее путешественников с лихорадкой или кровью в стуле. При легком течении предпочтительна регидратация и лоперамид. Курс короткий – 1-3 дня. Растущая резистентность в Юго-Восточной Азии ограничивает эффективность, и для этого региона альтернативой служит азитромицин.
Вторая линия
Ципрофлоксацин не входит в первую линию при внебольничной пневмонии. Его применяют только при подозрении на Pseudomonas aeruginosa – обычно у пациентов со структурными заболеваниями легких. Для типичной ВП назначают респираторные фторхинолоны – левофлоксацин или моксифлоксацин.
Кальций образует нерастворимые хелатные комплексы с фторхинолонами в просвете , всасывание ципрофлоксацина снижается на 30–50%. Разнести прием минимум на 2 часа: фторхинолон за 2 часа до или через 6 часов после кальция.
Источник: FDA: Cipro (ciprofloxacin) prescribing information (2021)
Молочные продукты содержат кальций, который связывает фторхинолоны в и снижает их всасывание на 30–50%. Не принимать ципрофлоксацин с молоком, йогуртом, сыром – разнести минимум на 2 часа.
Источник: FDA: Cipro (ciprofloxacin) prescribing information (2021)
Найдено 8 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Аддитивное удлинение QT: амиодарон блокирует калиевые каналы IKr (мощно), ципрофлоксацин в меньшей степени делает то же. Риск пируэтной тахикардии. Black-Box-предупреждение для всех фторхинолонов о риске удлинения QT (обновление 2016 г.).
Тактика
По возможности избегать сочетания. Если ципрофлоксацин необходим – ЭКГ исходно и на 2–3-й день, поддерживать калий выше 4,0 ммоль/л и магний в верхней половине нормы. Альтернативы – нефторхинолоновые антибиотики по чувствительности возбудителя.
Источники
Механизм
Ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2 и CYP3A4, повышая концентрацию варфарина. МНО растет через 2–5 дней после начала курса.
Тактика
Контроль МНО на 3-й и 7-й день курса. При планируемом курсе >5 дней рассмотреть снижение дозы варфарина на 25%.
Источники
Механизм
Аддитивное удлинение QT: сертралин – умеренно, ципрофлоксацин – умеренно. У пожилых с дополнительными факторами (гипокалиемия, брадикардия, женский пол) риск пируэтной тахикардии возрастает. Дополнительно ципрофлоксацин слабо ингибирует CYP – незначительное повышение концентрации сертралина возможно.
Тактика
ЭКГ исходно при назначении ципрофлоксацина у пациента на сертралине. Поддерживать калий выше 4,0 ммоль/л. При QTc выше 500 мс – сменить антибиотик на нефторхинолоновый.
Источники
Механизм
Ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2, повышая концентрацию теофиллина и риск судорог, тахикардии, желудочковых нарушений ритма.
Тактика
Снизить дозу теофиллина на 30–50% и контролировать уровень в плазме.
Механизм
Старые экспериментальные данные предполагали, что в сочетании с фторхинолонами повышают возбудимость и риск судорог (через антагонизм ГАМКА-рецепторов фторхинолонами и потенциальную потенциацию НПВС). Клинически значимая частота судорог встречается редко, но риск повышен у пожилых, при , эпилепсии в анамнезе.
Тактика
У пациента без эпилепсии и с нормальной – сочетание допустимо, особенно в антитромбоцитарных дозах АСК. При эпилепсии в анамнезе или СКФ ниже 30 мл/мин – выбрать нефторхинолон.
Источники
Механизм
У 10–15 % пациентов кишечная флора (преимущественно Eubacterium lentum) метаболизирует часть дигоксина в неактивные продукты. Ципрофлоксацин уничтожает эту флору – концентрация дигоксина у таких пациентов может вырасти. Дополнительно ципрофлоксацин слабо ингибирует P-гликопротеин.
Тактика
При курсе ципрофлоксацина ≥ 5 дней у пациента на дигоксине – контроль концентрации дигоксина и ЭКГ через 3–5 дней. Целевая концентрация 0,5–0,9 нг/мл при .
Источники
Механизм
Фторхинолоны нарушают гомеостаз глюкозы – могут вызывать как гипогликемию (особенно у пожилых на сахароснижающей терапии), так и гипергликемию. Механизм точно не известен, предполагают блокаду АТФ-зависимых K+-каналов β-клеток. Black-Box-предупреждение от 2018 г. о тяжелых гипогликемиях с фторхинолонами.
Тактика
На фоне ципрофлоксацина у пациента на метформине – самоконтроль гликемии 2 раза в сутки. При появлении тахикардии, потливости, тремора, спутанности – немедленно проверить глюкозу и при необходимости купировать гипогликемию. По возможности выбирать нефторхинолоновый антибиотик у пациентов с 2.
Источники
Механизм
Ципрофлоксацин лучше всасывается в кислой среде желудка. Омепразол повышает pH желудка – биодоступность ципрофлоксацина снижается примерно на 20–30 %. Дополнительно АлMg-содержащие антациды (часто принимают параллельно) хелатируют ципрофлоксацин и снижают его всасывание еще сильнее.
Тактика
При сохраняющейся необходимости в – принимать ципрофлоксацин за 2 часа до или через 6 часов после ИПП и любых антацидов / препаратов кальция / железа. При тяжелых инфекциях рассмотреть в/в введение ципрофлоксацина.
Источники
Boxed warning – внимание
FDA black box: фторхинолоны вызывают потенциально необратимые серьезные побочные эффекты – тендинит и разрыв сухожилий, периферическую нейропатию, эффекты со стороны ЦНС. Также повышен риск расслоения аорты. Не назначать при неосложненных инфекциях, когда есть альтернативы.
Категория C по FDA. В эксперименте на животных показаны повреждения хрящевой ткани. Противопоказан при беременности. Назначают только при жизнеугрожающих инфекциях без альтернатив.
ципрофлоксацин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Инфекция мочевыводящих путей (уровень доказательности A), Диарея путешественников (уровень доказательности B), Внебольничная пневмония (уровень доказательности C). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты ципрофлоксацин (≥ 1 из 100): Тошнота, Диарея, Головная боль, Бессонница. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. В эксперименте на животных показаны повреждения хрящевой ткани. Противопоказан при беременности. Назначают только при жизнеугрожающих инфекциях без альтернатив.
ципрофлоксацин противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к фторхинолонам; Одновременный прием тизанидина; Возраст до 18 лет (за исключением строгих показаний). Полный список в разделе «Безопасность».
FDA black box: фторхинолоны вызывают потенциально необратимые серьезные побочные эффекты – тендинит и разрыв сухожилий, периферическую нейропатию, эффекты со стороны ЦНС. Также повышен риск расслоения аорты. Не назначать при неосложненных инфекциях, когда есть альтернативы.