Глюкокортикоиды
АТХ-код: H02AB06 (Преднизолон)
Торговые названия
Преднизолон Никомед, Медопред, Преднизолон
Связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, подавляет воспалительный и иммунный ответ на нескольких уровнях – ингибирует транскрипцию провоспалительных цитокинов, снижает миграцию лейкоцитов, подавляет активность фосфолипазы A2. Средняя активность: в 4 раза мощнее гидрокортизона, но слабее дексаметазона. Длительность действия 12-36 часов.
Первая линия
Базовый препарат при обострениях аутоиммунных заболеваний – СКВ, ревматоидный артрит, васкулиты, аутоиммунный гепатит. В острых ситуациях назначают высокие дозы – 1 мг/кг в сутки – с последующим постепенным снижением. Цель – минимальная поддерживающая доза или полная отмена, чтобы снизить кумулятивную токсичность.
Первая линия
Короткий курс системных ГКС – 5-7 дней – стандарт лечения обострений астмы средней и тяжелой степени по . Преднизолон 40-50 мг в сутки у взрослых, у детей 1-2 мг/кг. Назначают как можно раньше при обострении. Длительная системная терапия ГКС при астме – только при тяжелой неконтролируемой форме, когда исчерпаны все ингаляционные варианты.
Первая линия
У пациентов с COVID-19 и гипоксемией или критической формой глюкокортикоиды снижают смертность. Исследование RECOVERY (NEJM 2021, 6425 участников) показало, что дексаметазон 6 мг в сутки 10 дней снижает смертность на 17 % у пациентов на кислородной терапии и на 35 % у пациентов на ИВЛ. Преднизолон 40–50 мг в сутки применяют как эквивалент дексаметазона 6 мг (соотношение противовоспалительной активности 1:7). Living Guidelines и клинические рекомендации Минздрава РФ включают системные глюкокортикоиды как strong recommendation при тяжелой и критической форме. У амбулаторных пациентов без гипоксемии эффекта нет, возможен вред – повышается риск вторичных инфекций и замедляется элиминация вируса.
Применение ограничено стационаром и конкретной группой – пациенты с гипоксемией (SpO2 ниже 94 %) или на ИВЛ. У амбулаторных пациентов с легкой и среднетяжелой формой глюкокортикоиды не назначают.
Первая линия
При анафилаксии первая линия – адреналин. Преднизолон назначают как дополнение для предотвращения двухфазной реакции и подавления поздней фазы аллергического ответа. При тяжелых лекарственных реакциях – синдром Стивенса-Джонсона, сывороточная болезнь – применяют в высоких дозах.
Не рекомендуют
Применение преднизолона для набора мышечной массы – результат путаницы в фитнес-сообществе между глюкокортикоидами и анаболическими андрогенными стероидами. Это совершенно разные классы препаратов. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) действуют на мышцы катаболически: расщепляют мышечный белок, вызывают стероидную миопатию, мышечную слабость особенно в проксимальных группах. Анаболическое действие на мышцы есть у тестостерона, нандролона и других AAS, но это отдельные препараты с собственными рисками. Прием преднизолона для «набора массы» приводит к обратному результату – потере мышечной силы, прибавке жировой массы, перераспределению жира по кушингоидному типу.
Не рекомендуют
Преднизолон и другие системные глюкокортикоиды при и простуде не применяют ни в одних международных рекомендациях (, , , CDC, BMJ Best Practice). Вирусная инфекция без бактериального осложнения сама проходит за 5–10 дней. Системные ГКС вирус не подавляют, но угнетают иммунный ответ и удлиняют вирусовыделение. Самоназначение преднизолона «чтобы быстрее вылечиться» несет риск вторичных бактериальных инфекций, гипергликемии, язвенных осложнений и синдрома отмены при прерывании курса.
Не рекомендуют
Глюкокортикоиды как средство для «поднятия на ноги», лечения хронической усталости, субъективной слабости, астенических состояний международные рекомендации не поддерживают. Кратковременное улучшение самочувствия на фоне приема преднизолона – это эйфоризирующий эффект самого препарата, а не лечение причины. При отмене состояние ухудшается относительно исходного из-за синдрома отмены. Длительный прием дает кумулятивные осложнения – остеопороз, стероидный диабет, синдром Кушинга, надпочечниковую недостаточность. При жалобах на хроническую усталость нужна дифференциальная диагностика: анемия, дефицит B12, гипотиреоз, депрессия, хронические инфекции – лечат причину.
Категория C по FDA (преднизон/преднизолон). При беременности применяют, если польза превышает риск. Преднизолон частично инактивируется плацентарной 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназой, поэтому к плоду поступает меньшая доля, чем у дексаметазона. При длительном приеме в высоких дозах есть риск расщелины неба у плода и надпочечниковой недостаточности у новорожденного.
преднизолон рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Бронхиальная астма (уровень доказательности A), Аутоиммунные заболевания (уровень доказательности A), Тяжелые аллергические реакции (уровень доказательности A). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты преднизолон (≥ 1 из 100): Повышение аппетита и набор веса, Бессонница, раздражительность, перепады настроения, Задержка жидкости, отеки, Гипергликемия, Диспепсия, повышение кислотности. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA (преднизон/преднизолон). При беременности применяют, если польза превышает риск. Преднизолон частично инактивируется плацентарной 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназой, поэтому к плоду поступает меньшая доля, чем у дексаметазона. При длительном приеме в высоких дозах есть риск расщелины неба у плода и надпочечниковой недостаточности у новорожденного.
Проникает в грудное молоко. При дозах до 20 мг в сутки количество, поступающее к младенцу, минимально. Рекомендуют выдерживать 4 часа между приемом и кормлением при более высоких дозах.
преднизолон противопоказан при следующих состояниях: Системные грибковые инфекции; Гиперчувствительность к преднизолону; Введение живых вакцин при иммуносупрессивных дозах. Полный список в разделе «Безопасность».
Проникает в грудное молоко. При дозах до 20 мг в сутки количество, поступающее к младенцу, минимально. Рекомендуют выдерживать 4 часа между приемом и кормлением при более высоких дозах.
при вирусной инфекции без бактериального осложнения ГКС не назначают ни в одних международных рекомендациях. Преднизолон угнетает иммунный ответ, удлиняет вирусовыделение, повышает риск вторичных бактериальных инфекций. Сама простуда проходит за 5–10 дней без лечения.
ГКС действительно снижают температуру за счет подавления воспаления. Но это маскирует симптом, не устраняет причину. При вирусной инфекции температура – часть иммунного ответа, ее сбивают парацетамолом или ибупрофеном по симптомам, а не системными ГКС. Частое применение преднизолона от температуры – предпосылка стероидной зависимости.
это результат путаницы между глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон) и анаболическими стероидами (тестостерон, нандролон). Глюкокортикоиды действуют на мышцы катаболически – расщепляют белок, вызывают миопатию и слабость. Прием преднизолона «для массы» дает обратный эффект.
эйфоризирующий эффект ГКС дает субъективное улучшение самочувствия в первые дни, но не лечит причину усталости. При отмене развивается синдром отмены – состояние хуже исходного. Повторные курсы по этой причине – прямой путь к стероидной зависимости.
при тяжелой аллергической реакции ГКС применяют разово и коротко. Самостоятельное хроническое применение преднизолона при кожном зуде, аллергическом рините, крапивнице приводит к стероидному дерматиту, привыканию кожи к препарату, отмена вызывает обострение сильнее исходного.
это противоположная крайность. При аутоиммунных обострениях, анафилаксии, тяжелом COVID-19 с гипоксией, обострении астмы ГКС спасают жизни – это препараты с высоким уровнем доказательности. Отказ от них по принципиальным соображениям так же опасен, как самоназначение без показаний.