бисептол – старый и безопасный препарат, можно при любом ОРВИ

при вирусных инфекциях бесполезен, при этом обладает редкими, но тяжелыми побочными эффектами (Стивенс-Джонсон, агранулоцитоз). Назначение «для профилактики» при ОРВИ неоправдано.

повышение креатинина на ко-тримоксазоле означает почечную недостаточность

триметоприм блокирует секрецию креатинина в канальцах, поэтому креатинин повышается на 10-20 % без реального снижения СКФ. Для оценки функции почек используют цистатин C или СКФ через 7 дней после отмены.

препарат можно пить при беременности у партнерши

в первом и третьем триместре противопоказан из-за риска дефектов развития и ядерной желтухи у новорожденного.

Ко-тримоксазол

Q: Кому Ко-тримоксазол противопоказан?

Ко-тримоксазол противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к сульфаниламидам, триметоприму; Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; Тяжелая печеночная недостаточность с активным гепатитом; СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² без возможности мониторинга; Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов. Полный список в разделе «Безопасность».

Комбинированный сульфаниламид с триметопримом

АТХ-код: J01EE01 (J01EE01)

Торговые названия

Бисептол, Бактрим, Бактрим форте, Сулотрим, Берлоцид, Бактосептол, Ко-тримоксазол-Акри, Ко-тримоксазол

Механизм действия

Сульфаметоксазол блокирует синтез дигидрофолиевой кислоты, триметоприм – ее восстановление до тетрагидрофолата. Двойная блокада фолатного пути дает бактерицидное действие. Применяют при инфекциях МВП, пневмоцистной пневмонии и токсоплазмозе.

Показания

Лечение пневмоцистной пневмонии

Первая линия

Ко-тримоксазол в дозе 15-20 мг/кг/сут по триметоприму, разделенной на 3-4 введения, 21 день – препарат первой линии лечения пневмоцистной пневмонии. CDC/NIH/ 2024 рекомендуют этот режим как для ВИЧ-ассоциированной PJP, так и у пациентов без ВИЧ. При PaO2 менее 70 мм рт. ст. или альвеоло-артериальной разнице более 35 мм рт. ст. добавляют преднизолон 40 мг 2 раза в сутки. Альтернатива при непереносимости – пентамидин, примахин + клиндамицин.

Минздрав РФ включил ко-тримоксазол в КР «ВИЧ-инфекция у взрослых» (ID 79, 2024) как препарат первой линии лечения PJP.

Источники

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Первая линия

Ко-тримоксазол – препарат первой линии профилактики Pneumocystis jirovecii у пациентов с ВИЧ при CD4 ниже 200 кл/мкл, после ТКМ, у реципиентов солидных органов и пациентов на длительной высокодозной глюкокортикоидной терапии. CDC/NIH/ 2024 рекомендуют ко-тримоксазол 80/400 мг ежедневно или 160/800 мг трижды в неделю. Кокрейновский обзор 2014 года подтверждает снижение заболеваемости PJP на 85 % у иммунокомпрометированных пациентов вне ВИЧ.

Профилактику продолжают до восстановления CD4 выше 200 кл/мкл и подавления вирусной нагрузки. У реципиентов трансплантата – не менее 6-12 месяцев в зависимости от протокола.

Минздрав РФ включил ко-тримоксазол в КР «ВИЧ-инфекция у взрослых» (ID 79, 2024) как препарат первой линии для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии.

Источники

Неосложненный острый цистит у женщин

Первая линия

Ко-тримоксазол 160/800 мг 2 раза в сутки курсом 3 дня – один из вариантов первой линии при остром неосложненном цистите у небеременных женщин в регионах с локальной устойчивостью E. coli ниже 20 %. /ESCMID 2011 ставит препарат в один ряд с нитрофурантоином и фосфомицином. В России по данным мониторинга 2022 года устойчивость E. coli к ко-тримоксазолу превышает 25 %, поэтому препарат чаще используют как альтернативу при подтвержденной чувствительности.

У беременных в первом и третьем триместре препарат не применяют. При ниже 30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция дозы.

Источники

MRSA-инфекции кожи и мягких тканей

Первая линия

При внебольничных MRSA-инфекциях кожи и мягких тканей легкой и средней тяжести (фурункул, абсцесс после дренирования, ограниченный целлюлит) ко-тримоксазол 1-2 таблетки форте 2 раза в сутки 5-10 дней – один из пероральных вариантов первой линии. 2011 ставит препарат в один ряд с доксициклином и клиндамицином. При нечувствительности к клиндамицину или его непереносимости ко-тримоксазол предпочтительнее. Для тяжелых форм требуется парентеральная терапия ванкомицином или линезолидом.

Источники

Маркетинговые заявления без доказательной базы

Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.

Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей

Не рекомендуют

При острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей и неосложненной простуде ко-тримоксазол не назначают. Антибиотик не сокращает длительность симптомов и не предотвращает бактериальные осложнения, при этом несет риск сыпи, гематологических осложнений и отбора резистентных штаммов. Назначение «для перестраховки» при – пример иррационального применения антибиотиков.

Источники

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают во время еды или сразу после, запивают полным стаканом воды (200-250 мл). Хороший питьевой режим (не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки) снижает риск кристаллурии. Прием 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Препарат сочетают с фолиевой кислотой 5 мг в сутки у пожилых и при длительной терапии для снижения риска цитопений.

Титрация дозы

Стандартные дозы по показаниям: ИМП и СВДЗ – 160/800 мг 2 раза в сутки; MRSA-инфекции кожи – 160/800 мг 2 раза в сутки; PJP лечение – 15-20 мг/кг/сут по триметоприму в 3-4 введения; PJP профилактика – 80/400 мг ежедневно или 160/800 мг 3 раза в неделю. При 15-30 мл/мин/1,73 м² дозу уменьшают вдвое. При СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² препарат не применяют, кроме как у пациентов на гемодиализе под мониторингом.

Мониторинг

До начала курса проверяют общий анализ крови, креатинин, , калий, печеночные ферменты. На 7-10 день длительной терапии и затем каждые 2 недели повторяют общий анализ крови, креатинин, калий. У пожилых, при сопутствующем приеме ИАПФ/АРА и калийсберегающих диуретиков мониторят калий каждые 3-5 дней первые 2 недели терапии. Появление сыпи – повод немедленно прекратить прием и оценить тяжесть (риск Стивенса-Джонсона).

Особые ситуации

При сопутствующем приеме варфарина МНО повышается – контролируют каждые 3 дня и снижают дозу варфарина на 25-50 %. При сопутствующей терапии метотрексатом увеличивается риск миелосупрессии, в высоких дозах метотрексата ко-тримоксазол противопоказан. У пациентов с ВИЧ переносимость хуже: сыпь развивается у 30-60 %, в этом случае рассматривают десенситизацию по протоколу для продолжения терапии PJP.

Взаимодействие с нутриентами

Фолаты

Триметоприм – ингибитор дигидрофолатредуктазы и нарушает превращение фолиевой кислоты в активную форму. При длительной терапии или у пациентов с исходным дефицитом развивается мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Профилактика – фолиевая кислота 5 мг в сутки при курсах дольше 14 дней, у пожилых и при сопутствующем приеме метотрексата, фенитоина, противоэпилептических препаратов.

Источник: AEMPS: Ficha técnica de Cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol) (2024)

Взаимодействия с другими препаратами

Найдено 9 пар. Сортировка от критических к минимальным.

Критически опасное

Амиодарон

Антиаритмики класса III (по классификации Vaughan Williams)

Механизм

Амиодарон удлиняет интервал QT. Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) тоже удлиняет QT и при сочетании усиливает эффект. UK MHRA Cordarone X SmPC Section 4.3 поименно включает препараты с QT-эффектом в список противопоказаний. Дополнительно ко-тримоксазол ингибирует CYP2C9 – фермент частичного выведения амиодарона.

Симптомы

Удлинение интервала QT на ЭКГ, головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях развивается torsades de pointes с риском фибрилляции желудочков. Риск выше при гипокалиемии (которую ко-тримоксазол может усиливать).

Тактика

Сочетание не назначают. При инфекциях мочевых путей у пациента на амиодароне выбирают цефалоспорин, нитрофурантоин или фосфомицин. При Pneumocystis-инфекции (где ко-тримоксазол незаменим) – ЭКГ-мониторинг, контроль калия и магния в крови ежедневно.

Источники

Проверить взаимодействие с другим препаратом

Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.

Открыть чекер

Официальные источники

Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.

ГРЛС

Государственный реестр лекарственных средств РФ

Безопасность

Противопоказания

Гиперчувствительность к сульфаниламидам, триметоприму
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Тяжелая печеночная недостаточность с активным гепатитом
СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м² без возможности мониторинга
Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов
Беременность в первом и третьем триместре
Дети до 6 недель
Совместный прием с метотрексатом в высоких дозах

Серьезные побочные эффекты

Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром
Молниеносный гепатит, печеночная недостаточность
Агранулоцитоз, апластическая анемия
Тяжелая гиперкалиемия у пожилых пациентов на ИАПФ/АРА и спиронолактоне

Частые побочные эффекты

Тошнота, рвота, диарея
Кожная сыпь, кожный зуд
Повышение калия в сыворотке за счет блокады секреции в собирательных трубочках
Повышение креатинина за счет конкуренции с секрецией триметоприма (не отражает истинное снижение СКФ)

Нечастые побочные эффекты

Лекарственный гепатит, холестаз
Лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия (особенно у пожилых и при дефиците фолатов)

Частые вопросы

От чего назначают Ко-тримоксазол?

Ко-тримоксазол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Профилактика пневмоцистной пневмонии (уровень доказательности A), Лечение пневмоцистной пневмонии (уровень доказательности A), Неосложненный острый цистит у женщин (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.

Какие побочные эффекты у Ко-тримоксазол?

Частые побочные эффекты Ко-тримоксазол (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, диарея, Кожная сыпь, кожный зуд, Повышение калия в сыворотке за счет блокады секреции в собирательных трубочках, Повышение креатинина за счет конкуренции с секрецией триметоприма (не отражает истинное снижение СКФ). Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».

Можно ли Ко-тримоксазол при беременности?

FDA-категория D. Категория D по FDA. Сульфаметоксазол вытесняет билирубин из связи с альбумином и повышает риск ядерной желтухи у новорожденного при применении в третьем триместре. Триметоприм – антагонист фолатов, в первом триместре повышает риск дефектов нервной трубки и сердечно-сосудистых пороков. Препарат не применяют в первом и третьем триместрах. Во втором триместре назначают только по жизненным показаниям с обязательным приемом фолиевой кислоты 5 мг в сутки.

Можно ли Ко-тримоксазол при грудном вскармливании?

У здоровых доношенных младенцев старше 1 месяца грудное вскармливание совместимо с приемом ко-тримоксазола матерью. У детей с гипербилирубинемией, недоношенностью или дефицитом Г6ФД совместный прием избегают.

Кому Ко-тримоксазол противопоказан?

Критически опасное

Метотрексат

Антиметаболиты, аналоги фолиевой кислоты

Механизм

Ко-тримоксазол содержит триметоприм – ингибитор дигидрофолатредуктазы. Метотрексат блокирует ту же ферментативную систему. Совместный прием усиливает антифолатный эффект и подавляет кроветворение. Описаны случаи фатальной панцитопении и тяжелого мукозита, в том числе при низких ревматологических дозах метотрексата.

Симптомы

Стоматит, язвы во рту, тошнота. Затем – падение лейкоцитов и тромбоцитов в анализе крови: повышение восприимчивости к инфекциям, кровоточивость. В тяжелых случаях развивается фатальная панцитопения. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.

Тактика

Сочетание не рекомендуют. Для лечения инфекций мочевых путей у пациента на метотрексате выбирают нитрофурантоин или фосфомицин. При Pneumocystis-инфекции и невозможности замены ко-тримоксазола – временная отмена метотрексата на курс антибиотика и контроль общего анализа крови каждые 3–5 дней. Дополнительное назначение фолиевой кислоты обязательно.

Источники

FDA: Methotrexate Sodium Tablets prescribing information (2016)

Подробнее о паре →

Ко-тримоксазол

Механизм действия

Показания

Лечение пневмоцистной пневмонии

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Неосложненный острый цистит у женщин

MRSA-инфекции кожи и мягких тканей

Маркетинговые заявления без доказательной базы

Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей

Практические заметки

Когда и как принимать

Титрация дозы

Мониторинг

Особые ситуации

Взаимодействие с нутриентами

Фолаты

Взаимодействия с другими препаратами

Амиодарон

Проверить взаимодействие с другим препаратом

Официальные источники

Безопасность

Противопоказания

Серьезные побочные эффекты

Частые побочные эффекты

Нечастые побочные эффекты

Частые вопросы

Частые мифы

Метотрексат

Валсартан

Варфарин

Каптоприл

Лозартан

Спиронолактон

телмисартан

Эналаприл

БеременностьFDA D

Кормление грудью