Дигоксин

Механизм

Макролиды подавляют кишечные бактерии Eggerthella lenta, инактивирующие дигоксин → AUC дигоксина растет.

Тактика

Контроль уровней дигоксина при длительной терапии азитромицином.

Механизм

Аторвастатин ингибирует P-gp → AUC дигоксина повышается на 20%.

Тактика

Контроль уровней дигоксина при старте аторвастатина в высоких дозах.

Механизм

Высокие дозы ASA могут снижать почечный клиренс дигоксина через подавление простагландин-зависимого кровотока. Эффект клинически значим в основном у пожилых.

Тактика

При кардиопротективной дозе ASA – без коррекции. У пожилых на анальгетических дозах – контроль концентрации дигоксина и ЭКГ.

Механизм

Аддитивная брадикардия и AV-блокада. Используется при ФП + ХСН.

Тактика

Контроль ЧСС, ЭКГ при инициации. Стандартная комбинация в HFrEF + ФП.

Механизм

Тиазидный диуретик вызывает гипокалиемию и гипомагниемию, что повышает чувствительность миокарда к дигоксину. Растет риск аритмий, особенно при концентрации K ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

Контроль K и Mg каждые 2–4 недели первые 3 месяца. При гипокалиемии – препараты калия или переход на калийсберегающий диуретик. ЭКГ при появлении тошноты, тахикардии, нарушений зрения.

Механизм

Рифампицин индуцирует P-gp в энтероцитах. Биодоступность дигоксина падает на 30%, концентрация снижается – возможна потеря контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.

Тактика

Контроль концентрации дигоксина на 7 и 14 день курса рифампицина. При необходимости – увеличение дозы дигоксина.

Механизм

Спиронолактон умеренно ингибирует P-гликопротеин – концентрация дигоксина увеличивается на 20–30 %. Дополнительно: спиронолактон мешает иммунологическим методам определения дигоксина (ложно завышенные значения).

Тактика

Контроль концентрации дигоксина через 2–3 недели после старта спиронолактона, ориентируясь на клинику, а не только на уровень. Целевая концентрация при ХСН – 0,5–0,9 нг/мл. При необходимости снизить дозу дигоксина на 25 %.

Механизм

Спиронолактон ингибирует P-gp, повышая концентрацию дигоксина. Дополнительно метаболиты спиронолактона перекрестно реагируют с иммуноферментным анализом и завышают измеренную концентрацию.

Тактика

Контролировать клинику дигиталисной интоксикации, а не только лабораторные значения. Для измерения концентрации использовать LC-MS, если доступно.

Механизм

Telmisartan — P-gp ингибитор. AUC digoxin повышается на 20-50%.

Тактика

Контроль уровней digoxin (target 0.5-0.9 ng/mL).

Механизм

Фуросемид – петлевой диуретик, увеличивает выведение калия и магния с мочой. Низкий калий в крови (гипокалиемия) и низкий магний усиливают связывание дигоксина с натрий-калиевой АТФ-азой сердца и повышают его токсичность даже при нормальной концентрации дигоксина в крови. Сам по себе фуросемид концентрацию дигоксина не меняет – опасен именно сдвиг электролитов.

Симптомы

Тошнота, потеря аппетита, нарушения зрения (жёлто-зелёные ореолы вокруг источников света), нарушения ритма сердца – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии. Спутанность сознания у пожилых. Симптомы появляются на фоне снижения калия ниже 3,5 ммоль/л.

Тактика

Калий в крови проверяют до начала сочетания, через 1–2 недели и далее каждые 1–3 месяца. Дополнительно контролируют магний. При снижении калия ниже 4 ммоль/л у пациента на дигоксине назначают калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон) либо препарат калия. Магний восполняют при уровне ниже 0,7 ммоль/л.

Механизм

Циклоспорин ингибирует P-gp в кишечнике и почечных канальцах, что снижает клиренс дигоксина. AUC дигоксина растет на 50–100%, риск интоксикации повышен.

Тактика

Снизить дозу дигоксина на 30–50% при старте циклоспорина. Контроль концентрации дигоксина на 3 и 7 день, ЭКГ.

Механизм

У 10–15 % пациентов кишечная флора (преимущественно Eubacterium lentum) метаболизирует часть дигоксина в неактивные продукты. Ципрофлоксацин уничтожает эту флору – концентрация дигоксина у таких пациентов может вырасти. Дополнительно ципрофлоксацин слабо ингибирует P-гликопротеин.

Тактика

При курсе ципрофлоксацина ≥ 5 дней у пациента на дигоксине – контроль концентрации дигоксина и ЭКГ через 3–5 дней. Целевая концентрация 0,5–0,9 нг/мл при ХСН.