Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов
АТХ-код: C08DA01 (Верапамил)
Торговые названия
Изоптин, Изоптин СР 240, Финоптин, Верапамил, Верапамил-ЛекТ, Верапамил Софарма, Верогалид ЕР, Лекоптин, Каверил
Блокирует L-тип кальциевых каналов миокарда и проводящей системы сердца. Снижает ЧСС, замедляет AV-проведение, уменьшает сократимость. Применяют при суправентрикулярных аритмиях, стенокардии Принцметала, мигрени. Ингибитор CYP3A4 и P-gp.
Первая линия
Вазоспастическая стенокардия Принцметала отвечает на недигидропиридиновые и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Верапамил уменьшает частоту эпизодов спазма коронарных артерий и нагрузку нитратами при долгосрочной терапии. 2023 относит блокаторы кальциевых каналов к первой линии терапии в комбинации с нитратами длительного действия. Бета-блокаторы при вазоспастической стенокардии противопоказаны: усиливают спазм.
Первая линия
Верапамил контролирует частоту желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий и купирует пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии у пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка. 2024 относит недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов к первой линии контроля ЧСС при ФП у пациентов без сердечной недостаточности и без AV-блокады. Альтернатива бета-блокаторам, особенно при сопутствующей бронхиальной астме.
Противопоказан при фракции выброса левого желудочка менее 40 % из-за риска острой декомпенсации. Не комбинируют с бета-блокаторами из-за риска полной AV-блокады и асистолии.
Минздрав РФ включает верапамил в клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий» (ID 382, 2023) как один из препаратов контроля ЧСС у пациентов с сохраненной фракцией выброса.
Источники
Первая линия
При обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии верапамил уменьшает градиент в выходном тракте левого желудочка и улучшает переносимость физической нагрузки. / 2024 рекомендует верапамил или бета-блокаторы как первую линию терапии у пациентов с симптомной обструкцией. Верапамил не применяют при выраженной обструкции с покоящимся градиентом более 100 мм рт. ст. или при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. – риск тяжелой гипотензии и легочного отека.
Вторая линия
Верапамил рассматривают как препарат второй линии для профилактики мигрени, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии. 2019 относит к уровню U (доказательства недостаточны для окончательного вывода) для классической мигрени, но к уровню C для кластерной головной боли в дозах 240–480 мг в сутки. В РФ применение off-label, дозу подбирают индивидуально под контролем интервала PQ на ЭКГ.
Не рекомендуют
Верапамил снижает артериальное давление, но в качестве монотерапии артериальной гипертензии его не выбирают первой линией. 2024 и NG136 для контроля предпочитают амлодипин из группы дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов: профиль побочных эффектов мягче, нет риска брадикардии и AV-блокады. Верапамил применяют, когда нужна одновременная коррекция ЧСС или есть стенокардия / вазоспазм.
Грейпфрут и грейпфрутовый сок ингибируют кишечный CYP3A4 и повышают концентрацию верапамила в плазме в 1,5–2 раза. Это усиливает гипотензивный и брадикардический эффекты, повышает риск AV-блокады. Пациентам рекомендуют исключить грейпфрут и сок из рациона на весь период приема верапамила.
Источник: FDA: Calan (verapamil hydrochloride) tablets – Prescribing Information (2023)
Найдено 2 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Аддитивная отрицательная хронотропия и инотропия. Риск брадикардии, AV-блокады и сердечной недостаточности.
Тактика
Сочетание избегать без явных показаний. При необходимости – минимальные дозы, ЭКГ-контроль.
Механизм
Верапамил ингибирует P-gp и снижает почечный клиренс дигоксина, концентрация растет на 50–75%.
Тактика
Снизить дозу дигоксина на 30–50% при старте верапамила, контроль уровня в плазме через 5–7 дней.
верапамил рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Неклапанная фибрилляция предсердий (уровень доказательности A), Вазоспастическая стенокардия (Принцметала) (уровень доказательности A), Профилактика мигрени (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты верапамил (≥ 1 из 100): Запор (наиболее частая нежелательная реакция, до 25 % пациентов), Брадикардия, удлинение интервала PQ, Головокружение, Периферические отеки, Покраснение лица, головная боль. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категория C по FDA. У беременных применяют при суправентрикулярных аритмиях и при гипертрофической кардиомиопатии, если польза превышает риск. Возможна симптоматическая брадикардия и гипотензия у плода и новорожденного. Решение принимают совместно с акушером-гинекологом и кардиологом.
Верапамил попадает в грудное молоко в концентрациях около 60 % материнской плазмы. LactMed относит к совместимым с грудным вскармливанием с наблюдением за ребенком: вялость, плохое сосание, симптоматическая брадикардия требуют осмотра.
верапамил противопоказан при следующих состояниях: Систолическая сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка менее 40 %); AV-блокада II и III степени без электрокардиостимулятора; Синдром слабости синусового узла без электрокардиостимулятора; Синдром WPW с фибрилляцией предсердий; Кардиогенный шок. Полный список в разделе «Безопасность».
Категория C по FDA. У беременных применяют при суправентрикулярных аритмиях и при гипертрофической кардиомиопатии, если польза превышает риск. Возможна симптоматическая брадикардия и гипотензия у плода и новорожденного. Решение принимают совместно с акушером-гинекологом и кардиологом.
Верапамил попадает в грудное молоко в концентрациях около 60 % материнской плазмы. LactMed относит к совместимым с грудным вскармливанием с наблюдением за ребенком: вялость, плохое сосание, симптоматическая брадикардия требуют осмотра.
комбинация запрещена в кардиологии: суммарное угнетение синусового и AV-узла дает полную блокаду и асистолию.
матрица пролонгированного высвобождения разрушается – пациент получает всю дозу немедленно с риском тяжелой брадикардии. Дозу подбирают сменой готовой формы, а не делением таблетки.
верапамил вызывает периферические отеки реже амлодипина, но они встречаются у 5–10 % пациентов и связаны с прекапиллярной вазодилатацией, а не с задержкой жидкости.