Бензодиазепины. Анксиолитики короткого и среднего действия
АТХ-код: N05BA12 (Алпразолам)
Торговые названия
Ксанакс, Алзолам, Хелекс, Ламз
Аллостерический модулятор ГАМК-A-рецептора. Усиливает действие ГАМК через связывание с бензодиазепиновым сайтом. Повышает частоту открытия хлорных каналов, усиливает тормозную нейротрансмиссию. Быстрое начало действия (30-60 минут), период полувыведения 11-13 часов. Метаболизируется через CYP3A4. Высокий потенциал злоупотребления и зависимости среди бензодиазепинов – алпразолам один из самых проблемных.
Вторая линия
При ГТР международные рекомендации ( 2023, CG113) в качестве первой линии называют и . Бензодиазепины рассматривают только кратковременно при тяжелых симптомах, которые мешают дождаться эффекта СИОЗС. Длительное применение алпразолама при ГТР ассоциировано с когнитивными нарушениями у пожилых, зависимостью, сложным синдромом отмены.
Источники
Вторая линия
Алпразолам зарегистрирован и для лечения панического расстройства. Рекомендуют как опцию второй линии после и . 2023, CG113, WFSBP в качестве первой линии называют СИОЗС (эсциталопрам, сертралин, пароксетин) из-за более благоприятного долгосрочного профиля: без риска зависимости и синдрома отмены. Бензодиазепины обсуждают как «мост» в первые 4-6 недель лечения, пока СИОЗС выходят на терапевтический эффект, или при непереносимости СИОЗС.
Длительное применение (> 4-6 недель) не рекомендуют из-за риска зависимости. При необходимости продолжения ищут альтернативы – другой класс или психотерапию.
Источники
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Алпразолам для лечения хронической инсомнии не рекомендуют. 2021 при необходимости фармакотерапии называют мелатониновые агонисты (ремельтеон), орексиновые антагонисты (суворексант, лемборексант), доксепин в низких дозах. Бензодиазепины приемлемы только короткими курсами (< 2-4 недель) и предпочтительнее не алпразолам, а более длительно действующие (темазепам). Применение «перед сном для перелета» или «на отпуск» опасно риском зависимости.
Найдено 43 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Алпразолам и морфин угнетают центральную нервную систему и дыхательный центр через разные механизмы (ГАМК-A и μ-опиоидный рецептор). Эффекты суммируются – риск летальной респираторной депрессии возрастает в несколько раз. в 2016 году расширила предупреждение в черной рамке на все пары опиоид + бензодиазепин.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление и поверхностное дыхание (частота дыхания меньше 12 в минуту), цианоз губ и ногтевых лож. В тяжелых случаях – остановка дыхания и смерть. Сами по себе симптомы малозаметны, поэтому пациента и близких предупреждают заранее.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива при тревоге у пациента на опиоидах – нестероидные анксиолитики: габапентиноиды, гидроксизин или (для длительного контроля). При паническом расстройстве и онкологической боли в паллиативной помощи – минимальные дозы обоих с мониторингом дыхания и налоксоном на руках.
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы, седация и антихолинергический эффект. У пожилых пациентов – высокий риск делирия и падений.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации, спутанность сознания (особенно у пожилых). Сухость во рту, запор, задержка мочи (антихолинергический эффект).
Тактика
Сочетание избегают у пожилых пациентов. При необходимости – минимальная эффективная доза обоих, короткий курс. Альтернатива анксиолитика при необходимости трициклического антидепрессанта – гидроксизин или габапентиноиды.
Механизм
Дронедарон – сильный блокатор фермента CYP3A4, основного пути метаболизма алпразолама. Концентрация алпразолама в крови может расти в 2–4 раза. Глубокая седация, риск падений у пожилых.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. Симптомы появляются через 1–2 дня сочетания.
Тактика
На время приема дронедарона дозу алпразолама снижают вдвое или используют лоразепам/оксазепам (метаболизируются через глюкуронидирование, без CYP3A4-зависимости).
Механизм
Карбамазепин индуцирует фермент CYP3A4, концентрация алпразолама в крови падает на 50%. Возможна потеря анксиолитического эффекта и синдром отмены (тревожность, бессонница, тремор).
Симптомы
Возврат тревожности, бессонница, тремор, потливость, тахикардия (синдром отмены). При высоких дозах карбамазепина возможен полный возврат симптомов панического расстройства.
Тактика
На время приема карбамазепина дозу алпразолама повышают на 50% или переходят на лоразепам/оксазепам (метаболизируются через глюкуронидирование, без CYP3A4-зависимости). Альтернатива противоэпилептика без индукции – леветирацетам, ламотриджин.
Механизм
Кетоконазол мощно блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма алпразолама. Концентрация алпразолама в крови растет в 3–4 раза. Особенно опасно у пожилых пациентов: глубокая седация и риск падений.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, выраженная атаксия, нарушение когнитивных функций. У пожилых – риск падений с переломами. Симптомы появляются через 1–2 дня сочетания.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин (без CYP3A4-эффекта) при дерматомикозах или эхинокандины при системных микозах. Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам, оксазепам.
Механизм
Кларитромицин блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма алпразолама. Концентрация алпразолама в крови растет в 2–3 раза, эффект усиливается и удлиняется.
Симптомы
Пролонгированная седация, заторможенность, головокружение, нарушение координации. Риск падений и переломов у пожилых пациентов. Симптомы появляются через 1–2 дня сочетания.
Тактика
На время курса кларитромицина дозу алпразолама снижают вдвое. Альтернатива антибиотика – азитромицин или доксициклин (минимальное влияние на CYP3A4). Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам, оксазепам.
Механизм
Ритонавир – самый мощный из доступных блокаторов фермента CYP3A4, основного пути метаболизма алпразолама. Концентрация алпразолама в крови растет в 4 раза. Появляется выраженная седация, нарушение координации, риск дыхательной депрессии.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, выраженная атаксия. У пожилых – риск падений и переломов. При высоких дозах алпразолама и больших дозах ритонавира – риск дыхательной депрессии.
Тактика
Сочетание избегают. Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам или оксазепам (метаболизируются через глюкуронидирование, на которое ритонавир влияет слабо). Если алпразолам необходим – дозу снижают в 4 раза.
Механизм
Алпразолам и трамадол угнетают центральную нервную систему и дыхательный центр. Дополнительно трамадол снижает порог судорог и повышает серотонинергическую активность. Описаны фатальные передозировки.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания. Возможны судороги (трамадол) и обморок при ортостатической гипотензии. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на алпразоламе выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (с предупреждением о риске дыхательной депрессии). Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или габапентиноиды.
Механизм
Флуконазол в дозе 200 мг в сутки и выше блокирует фермент CYP3A4 – основной путь метаболизма алпразолама. Концентрация алпразолама в крови растет в 2–3 раза, эффект усиливается и удлиняется.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. Особенно опасно у пожилых пациентов – риск падений и переломов. Симптомы появляются через 1–2 дня сочетания.
Тактика
На время курса флуконазола дозу алпразолама снижают вдвое. Альтернатива противогрибковой терапии – тербинафин или эхинокандины. Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам или оксазепам.
Источники
Механизм
Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин умеренно блокируют фермент CYP3A4. Концентрация алпразолама в крови растет на 30–50%, появляется глубокая седация и риск падений у пожилых.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. Симптомы появляются через 1–2 недели сочетания.
Тактика
Дозу алпразолама при сочетании снижают на 30–50%. Альтернатива бензодиазепина без CYP3A4-зависимости – лоразепам или оксазепам.
Механизм
Аддитивная брадикардия и артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать ранние симптомы избыточного снижения давления.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений. При сочетании с дополнительными антигипертензивными – брадикардия (пульс ниже 60 в минуту).
Тактика
Сочетание допустимо при коротком приеме алпразолама с контролем пульса и артериального давления. У пожилых пациентов – предпочтительнее лоразепам в минимальной дозе с предупреждением о риске падений.
Механизм
Бупропион снижает порог судорожной активности, особенно в высоких дозах (более 300 мг в сутки) или при предрасположенности. Резкая отмена алпразолама дополнительно повышает риск судорог через рикошет ГАМК-эргического дефицита.
Симптомы
Тремор, дрожь, при выраженном эффекте – судороги. Симптомы появляются при повышении дозы бупропиона или резкой отмене алпразолама. У пациентов с эпилепсией или травмой головы в анамнезе риск максимальный.
Тактика
Сочетание у пациентов с эпилепсией и травмой головы в анамнезе избегают. При вынужденной комбинации (никотиновая зависимость с тревогой) бупропион начинают с 150 мг утром, не повышают дозу выше 300 мг в сутки. Алпразолам не отменяют резко – титруют в течение 4–8 недель.
Механизм
Вальпроат слабо подавляет метаболизм алпразолама в печени, концентрация алпразолама в крови может незначительно расти. Дополнительно – аддитивная седация.
Симптомы
Дополнительная сонливость, нарушение координации. У пожилых пациентов – риск падений. Симптомы появляются в первые 1–2 недели сочетания.
Тактика
Дозу алпразолама при необходимости снижают на 25%. У пожилых пациентов и при длительной терапии – контроль когнитивных функций и риска падений. Альтернатива анксиолитика без CYP-зависимости – лоразепам или оксазепам.
Механизм
Аддитивная депрессия (минимальная для венлафаксина, основная – от алпразолама). Венлафаксин в высоких дозах (более 150 мг в сутки) дополнительно повышает артериальное давление.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При старте сочетания алпразолам начинают с минимальной дозы. При длительной терапии тревожного расстройства приоритет – моноантидепрессивная терапия с КПТ и постепенным отказом от бензодиазепина. У пациентов с артериальной гипертензией контроль артериального давления через 2 недели после старта венлафаксина.
Механизм
Аддитивная депрессия через разные механизмы: алпразолам – ГАМК-эргическая, габапентин – через подавление α2δ-субъединицы кальциевых каналов. Эффект на седацию, атаксию и риск падений усиливается.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Атаксия и риск падений выражены особенно у пожилых.
Тактика
При старте сочетания обе препарата начинают с минимальных доз. У пожилых сочетание избегают – риск падений и переломов. При нейропатической боли и тревоге альтернатива – амитриптилин в низкой дозе (10–25 мг на ночь) с буспироном. При вынужденной комбинации обращают внимание на признаки седации и контролируют ЧСС и артериальное давление через 1 неделю.
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы и седация. У пожилых пациентов – высокий риск делирия и падений.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации, спутанность сознания (особенно у пожилых). Возможна ортостатическая гипотензия (галоперидол блокирует α1-адренорецепторы).
Тактика
Сочетание используют коротко при острой ажитации или психотических эпизодах. У пожилых пациентов предпочтительнее лоразепам в минимальной дозе с оланзапином или арипипразолом (меньше α1-блокады, чем у галоперидола).
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Дилтиазем – умеренный блокатор CYP3A4, алпразолам метаболизируется CYP3A4. AUC алпразолама повышается на 30–50%, что усиливает и продлевает седативный эффект.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Утренняя седация особенно выражена (период полувыведения алпразолама удлиняется).
Тактика
При старте сочетания дозу алпразолама снижают на 25–50%. У пожилых начинают с 0,125 мг на ночь. Альтернатива антигипертензивного препарата – амлодипин или бета-блокатор без CYP3A4-эффекта (метопролол, бисопролол). Альтернатива анксиолитика – лоразепам или оксазепам (не зависят от CYP3A4) или буспирон.
Источники
Механизм
Аддитивная депрессия . Дулоксетин – слабый блокатор CYP2D6, без влияния на CYP3A4 – фармакокинетического взаимодействия с алпразоламом нет.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При старте сочетания алпразолам начинают с минимальной дозы. У пациентов с тревожным расстройством и хронической болью (нейропатия, фибромиалгия) комбинация оправдана, но при длительной терапии оценивают возможность отмены бензодиазепина за счет КПТ. У пожилых сочетание избегают – риск падений.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений у пожилых. Дополнительный риск делирия при гиповолемии (от диуретика).
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели, оценка водно-электролитного баланса. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать ранние симптомы ортостаза.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная гипотензия и седация. Карведилол через α/β-блокаду сам по себе вызывает утомляемость и головокружение, алпразолам усиливает эффект через ГАМК-эргическую депрессию .
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов.
Тактика
При старте сочетания алпразолам начинают с минимальной дозы (0,25 мг на ночь). У пожилых дозу не превышают 0,5 мг в сутки. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1 неделю. При выраженной седации обсуждают переход на немедикаментозные методы тревоги (КПТ, дыхательные практики) или замену на буспирон (без седации).
Механизм
Аддитивная депрессия и респираторная депрессия. Оба препарата седативны, при сочетании риск парадоксального дыхательного угнетения у пожилых и при хронической обструктивной болезни легких возрастает.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. У пациентов с ХОБЛ – одышка, гиперкапния. Возможна выраженная утренняя седация.
Тактика
Сочетание у пожилых и при ХОБЛ избегают. При вынужденной комбинации (тревожное расстройство с биполярной депрессией) алпразолам ограничивают 0,5 мг на ночь, кветиапин – минимальной дозой. У пациентов на стабильной дозе кветиапина для седации добавление алпразолама не оправдано – обсуждают только кветиапин с повышением дозы.
Механизм
Аддитивная депрессия и гипотензия. Клонидин – центральный α2-агонист с седативным эффектом, алпразолам – ГАМК-эргический седативный препарат.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Возможна выраженная утренняя гипотензия и брадикардия.
Тактика
При старте сочетания обе препарата начинают с минимальных доз с разнесением приема по времени (например, клонидин утром, алпразолам на ночь). У пожилых сочетание избегают – риск падений. При тревожных расстройствах с артериальной гипертензией альтернатива – β-блокатор (метопролол) и буспирон.
Источники
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы и седация. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет – леветирацетам не метаболизируется через ферменты CYP.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, нарушение координации. У пожилых пациентов – риск падений.
Тактика
Сочетание допустимо при необходимости противоэпилептической и анксиолитической терапии. У пожилых – контроль когнитивных функций и риска падений. Альтернатива анксиолитика с минимальной седацией – габапентиноид (прегабалин в низкой дозе) при тревоге.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать симптомы ортостаза.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная брадикардия и седация. Риск падений у пожилых пациентов.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели после старта алпразолама. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная седация и риск падений у пожилых пациентов. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. У пожилых пациентов – риск падений и переломов. Симптомы появляются в первые 1–2 недели сочетания.
Тактика
Сочетание широко используется при тревожно-депрессивных расстройствах. Алпразолам принимают коротким курсом (4–6 недель) с постепенной отменой после стабилизации эффекта миртазапина. У пожилых – минимальная доза алпразолама, контроль когнитивных функций.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия при сублингвальном приеме нитроглицерина. Седативный эффект алпразолама может усугубить головокружение.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
Первую дозу нитроглицерина пациент принимает сидя или лежа. Пациента предупреждают о риске падений после приема нитроглицерина на фоне алпразолама.
Механизм
Омепразол слабо блокирует фермент CYP3A4, концентрация алпразолама в крови может незначительно расти. Эффект клинически слаб.
Симптомы
Минимальные изменения: легкая дополнительная седация у некоторых пациентов. У пожилых возможны редкие случаи нарушения координации.
Тактика
Дополнительной коррекции дозы обычно не требуется. У пожилых пациентов и при длительной терапии – контроль когнитивных функций и риска падений.
Источники
Механизм
Аддитивная депрессия через разные механизмы (ГАМК-эргическая для алпразолама, α2δ-блокада кальциевых каналов для прегабалина). Седация, атаксия и риск падений усиливаются особенно у пожилых.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Атаксия и риск падений выражены особенно у пожилых.
Тактика
При старте сочетания обе препарата начинают с минимальных доз. У пожилых сочетание избегают – риск падений и переломов. При нейропатической боли и тревоге альтернатива – амитриптилин в низкой дозе с буспироном или дулоксетин с КПТ. При вынужденной комбинации алпразолам принимают только на ночь.
Механизм
Аддитивная брадикардия, артериальная гипотензия и седация. Пропранолол неселективен (блокирует β1 и β2), риск выше, чем у бисопролола.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль пульса и артериального давления через 1–2 недели. У пациентов с астмой или ХОБЛ предпочтительнее селективный бета-блокатор (бисопролол, метопролол). Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Такролимус – слабый блокатор CYP3A4, алпразолам – субстрат CYP3A4. Уровни алпразолама могут умеренно расти. Аддитивный седативный эффект.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При старте сочетания алпразолам начинают с 0,25 мг на ночь. У трансплантированных пациентов предпочтительна замена бензодиазепина на буспирон или КПТ при тревожных расстройствах. При вынужденной комбинации мониторинг такролимуса не меняется, но контроль седации – через 1 и 2 недели после старта алпразолама.
Механизм
Аддитивная ортостатическая гипотензия. Тамсулозин – α1-блокатор с прямым сосудорасширяющим эффектом, алпразолам слабо снижает артериальное давление и потенцирует ортостатическую реакцию.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов. Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При старте сочетания тамсулозин принимают вечером (для минимизации дневной слабости), алпразолам – перед сном. У пожилых начальная доза алпразолама – 0,125 мг. Контроль артериального давления стоя и сидя через 1 и 2 недели. При выраженной ортостатической гипотензии обсуждают замену тамсулозина на силодозин (минимально снижает ).
Механизм
Аддитивная гипотензия. Бензодиазепины обладают слабым гипотензивным эффектом, основной – у блокатора рецепторов ангиотензина. У большинства пациентов клинически малозначимо.
Симптомы
Головокружение при вставании, обмороки, утомляемость. У пожилых пациентов – риск падений и переломов. Возможна утренняя слабость при стандартных дозах.
Тактика
Коррекция доз обычно не требуется. У пожилых при старте телмисартана контролируют артериальное давление стоя и сидя через 1 неделю. При выраженной утренней гипотензии переносят прием алпразолама с ночи на утро или обсуждают замену на буспирон.
Источники
Механизм
Флувоксамин – блокатор CYP3A4 и CYP1A2. Алпразолам метаболизируется CYP3A4. AUC алпразолама повышается на 50–100%, период полувыведения удлиняется в 2 раза.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии. Утренняя седация выражена особенно сильно.
Тактика
Сочетание избегают. При вынужденной комбинации дозу алпразолама снижают на 50% и принимают только на ночь. У пожилых сочетание не назначают. Альтернатива анксиолитика – буспирон, лоразепам или оксазепам (не зависят от CYP3A4). Альтернатива антидепрессанта – сертралин или эсциталопрам (минимально влияют на CYP3A4).
Источники
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия и риск падений у пожилых. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели после старта алпразолама. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная седация. Цетиризин – антигистаминный препарат второго поколения с минимальным проникновением через гемато-энцефалический барьер, но эффект суммируется с алпразоламом.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, нарушение координации. У пожилых пациентов – риск падений. Симптомы появляются в первые 1–2 дня сочетания.
Тактика
Пациента предупреждают о риске сонливости, особенно при первой дозе. Альтернатива антигистамина с минимальной седацией – фексофенадин или биластин. У пациентов, нуждающихся в алпразоламе, антигистамины принимают днем, не перед сном.
Механизм
Аддитивная депрессия . Циталопрам не блокирует CYP3A4 – фармакокинетического взаимодействия с алпразоламом нет. Эффект суммируется на уровне рецепторов ГАМК и серотонина.
Симптомы
Седация, утомляемость, замедленные реакции, нарушение координации. У пожилых – риск падений и переломов. При вождении и работе с механизмами риск аварии.
Тактика
При старте сочетания алпразолам начинают с минимальной дозы. У пожилых дозу циталопрама ограничивают 20 мг в сутки (риск удлинения QT), а алпразолам не превышает 0,5 мг в сутки. При длительной терапии тревожного расстройства рассматривают КПТ как основу лечения и постепенный отказ от бензодиазепина.
Механизм
Аддитивная артериальная гипотензия. Седативный эффект алпразолама может маскировать симптомы ортостаза.
Симптомы
Снижение артериального давления, головокружение при вставании, утомляемость. У пожилых – риск падений.
Тактика
У пожилых пациентов – контроль артериального давления стоя и сидя через 1–2 недели. Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или короткий курс лоразепама.
Механизм
Аддитивная седация. Прямого фармакокинетического взаимодействия нет – эсциталопрам не блокирует фермент CYP3A4 значимо.
Симптомы
Дополнительная сонливость, нарушение координации в первые 1–2 недели сочетания. У пожилых пациентов – риск падений.
Тактика
Сочетание широко используется при тревожно-депрессивных расстройствах. Алпразолам принимают коротким курсом (4–6 недель) с постепенной отменой после стабилизации эффекта эсциталопрама. У пожилых – минимальная доза алпразолама, контроль когнитивных функций.
Механизм
Прямого фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия нет. Описаны единичные случаи слабого повышения концентрации дигоксина у пожилых, без клинической значимости.
Симптомы
Симптомы со стороны сочетания обычно отсутствуют. Сохраняются индивидуальные побочные эффекты каждого препарата.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пожилых пациентов на дигоксине обращают внимание на признаки седации от алпразолама.
Механизм
Прямого взаимодействия нет. Слабая аддитивная гипотензия и риск падений у пожилых при гиповолемии или старте сочетания.
Симптомы
Возможна слабая утренняя гипотензия и седация. У пожилых – риск падений.
Тактика
Коррекция доз не требуется. У пожилых пациентов алпразолам начинают с 0,125 мг на ночь. При обезвоживании или остром заболевании спиронолактон временно отменяют.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Важно
Краткая выжимка из официальной инструкции. Не заменяет полный текст инструкции и консультацию врача. Инструкция от 23.10.2024. Источник: ГРЛС.
Невротические и неврозоподобные расстройства, сопровождающиеся тревогой, в том числе на фоне депрессии. Панические расстройства.
• Гиперчувствительность к компонентам препарата • Кома, шок • Миастения • Закрытоугольная глаукома (острый приступ или предрасположенность) • Острые отравления алкоголем с угнетением жизненно важных функций • Острые отравления наркотическими анальгетиками, снотворными или психоактивными средствами • Тяжелое течение ХОБЛ с прогрессированием дыхательной недостаточности • Тяжелая депрессия с суицидальными тенденциями • Беременность • Период грудного вскармливания • Возраст до 18 лет • Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция • Одновременное применение с сильными ингибиторами CYP3A4 – кетоконазолом и итраконазолом
Внутрь 2–3 раза в сутки независимо от приема пищи. Начальная доза – 0,25–0,5 мг/сут с постепенным титрованием. При тревожных состояниях начальная суточная доза составляет 0,75–1,5 мг, при необходимости увеличивают до 3–4,5 мг/сут. При панических расстройствах и депрессивных состояниях суточная доза может достигать 3–6 мг, максимальная суточная доза – 10 мг. Курс лечения – от нескольких дней до 3 месяцев. Отмену проводят постепенно в течение 2–6 недель, снижая дозу не более чем на 500 мкг каждые 3 дня.
Boxed warning – внимание
FDA black-box предупреждение (2020): сочетание бензодиазепинов с опиоидами значительно повышает риск глубокой седации, угнетения дыхания, комы и смерти.
Категория D по FDA. Применение в третьем триместре приводит к синдрому отмены у новорожденного и синдрому «вялого младенца». Противопоказан.
Проникает в грудное молоко. Может вызывать седацию у младенца. Не рекомендуют при грудном вскармливании.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Алпразолам рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Генерализованное тревожное расстройство (уровень доказательности B), Паническое расстройство (уровень доказательности B), Бессонница (инсомния) (уровень доказательности F). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Алпразолам (≥ 1 из 100): Сонливость, атаксия, Когнитивные нарушения, нарушение координации, Головная боль, Сухость во рту, Снижение либидо. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория D. Категория D по FDA. Применение в третьем триместре приводит к синдрому отмены у новорожденного и синдрому «вялого младенца». Противопоказан.
Проникает в грудное молоко. Может вызывать седацию у младенца. Не рекомендуют при грудном вскармливании.
Алпразолам противопоказан при следующих состояниях: Гиперчувствительность к бензодиазепинам; Острая закрытоугольная глаукома; Миастения; Тяжелая дыхательная недостаточность, синдром апноэ во сне; Тяжелое поражение печени. Полный список в разделе «Безопасность».
FDA black-box предупреждение (2020): сочетание бензодиазепинов с опиоидами значительно повышает риск глубокой седации, угнетения дыхания, комы и смерти.