Прочие антидепрессанты (NaSSA)
АТХ-код: N06AX11 (Миртазапин)
Торговые названия
Миртазапин Канон, Каликста, Ремерон
Норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант (NaSSA). Антагонист пресинаптических α2-адренорецепторов – повышает высвобождение норадреналина и серотонина. Антагонист постсинаптических 5-HT2 и 5-HT3 рецепторов – чем объясняют снижение тревоги, отсутствие сексуальной дисфункции и противорвотное действие. Сильный антагонист H1-рецепторов в низких дозах (15 мг и ниже) – седативный эффект и стимуляция аппетита. В более высоких дозах H1-эффект относительно ослабляется норадренергическим компонентом.
Первая линия
Препарат первой линии при большом депрессивном расстройстве по 2023 и NG222. По мета-анализу Cipriani 2018 в Lancet миртазапин входит в число лидеров по эффективности при депрессии. Особенно полезен у пациентов с депрессией с тревожным компонентом, бессонницей, сниженным аппетитом, потерей массы тела. Стартовая доза 15 мг на ночь, целевая 30–45 мг.
Вторая линия
Off-label применение миртазапина в дозе 7,5–15 мг на ночь при бессоннице у пациентов с депрессией и тревогой – обоснованная практика по 2017. У пациентов без депрессии преимущества над специальными снотворными нет. Седативный эффект максимален в малых дозах – повышение дозы до 30–45 мг парадоксально снижает седацию (норадренергическая активация).
Индивидуальное решение
Off-label применение миртазапина 15–30 мг на ночь у онкологических пациентов с тошнотой, потерей аппетита, бессонницей и депрессией – распространенная паллиативная практика по NCCN. Антагонизм 5-HT3 (как у ондансетрона) и H1 объясняет противорвотный и аппетит-стимулирующий эффект. Не первая линия противорвотной терапии при химиотерапии.
Не рекомендуют
– Снотворное off-label: Миртазапин назначают в малых дозах (7,5–15 мг на ночь) как снотворное людям без диагноза большого депрессивного расстройства или тревожного расстройства – исключительно из-за выраженного антигистаминного эффекта в этих дозах. Международные руководства по бессоннице ( Clinical Practice Guideline 2021, ESRS 2017, NG219) такое применение не поддерживают – при первичной бессоннице первая линия это когнитивно-поведенческая терапия (CBT-I), а антидепрессанты в малых дозах в этих документах не значатся как препараты первого выбора. миртазапина при первичной бессоннице нет, плюс препарат регулярно вызывает прибавку массы тела и утреннюю сонливость.
Найдено 18 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Миртазапин – антидепрессант, повышает выброс серотонина через блокаду пресинаптических α2-адренорецепторов. Линезолид обратимо ингибирует моноаминоксидазу. Совместное действие умножает серотонинергическую активность.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжёлых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приёма.
Тактика
Сочетание не назначают. Миртазапин отменяют минимум за 2 недели до линезолида. Альтернатива антидепрессанта на период антибиотикотерапии – тразодон в малых дозах для сна (с осторожностью). Альтернатива антибиотика – ванкомицин, даптомицин.
Источники
Механизм
Метиленовый синий внутривенно блокирует моноаминоксидазу типа А. Миртазапин повышает серотонин в синапсах через блокаду пресинаптических α2-адренорецепторов. Сочетание резко усиливает серотонинергическую передачу.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжёлых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приёма.
Тактика
Сочетание избегают. Метиленовый синий допустим только в экстренных ситуациях с предварительной отменой миртазапина за 5 дней. При вынужденном применении – реанимационный мониторинг и готовность к ципрогептадину.
Механизм
Миртазапин дозозависимо удлиняет QT. Аддитивно с амиодароном повышается риск пируэтной тахикардии, особенно у пожилых пациентов и при гипокалиемии.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Клинически: головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжёлых случаях развивается полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) с риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
Сочетание допустимо при низких дозах миртазапина (≤30 мг в сутки) и нормальных уровнях калия. ЭКГ снимают до старта и через 2 недели. Альтернатива антидепрессанта с минимальным QT-эффектом – агомелатин.
Механизм
Миртазапин снижает порог судорог менее выраженно, чем бупропион, но эффект аддитивный. Также оба препарата могут вызывать insomnia/тревогу при комбинации.
Тактика
Допустимо как аугментация при резистентной депрессии без судорог в анамнезе.
Механизм
Аугментация "California Rocket Fuel" — миртазапин (5HT2/3 блокатор) + венлафаксин (SNRI). Используется при резистентной депрессии. Серотониновый синдром редок, но возможен.
Тактика
Допустимо как осознанная аугментация. Контроль , серотониновых симптомов.
Механизм
Миртазапин дозозависимо удлиняет QT, аддитивно с галоперидолом. Плюс совместная седация.
Тактика
ЭКГ исходно и через 1 неделю. У пациентов с QTc выше 450 мс – заменить миртазапин на агомелатин.
Механизм
Миртазапин дозозависимо удлиняет QT, аддитивно с дронедароном. Риск пируэтной тахикардии при дозе миртазапина выше 30 мг.
Тактика
ЭКГ исходно и через 1 неделю. У пациентов с QTc выше 450 мс – заменить миртазапин на агомелатин.
Механизм
Миртазапин + SNRI — аугментация при резистентной депрессии ("California Rocket Fuel"). Серотониновый синдром редок, но возможен в высоких дозах.
Тактика
Допустимо как осознанная аугментация. Контроль серотониновых симптомов.
Источники
Механизм
Аугментация миртазапином при резистентной депрессии возможна, но описаны случаи серотонинового синдрома при высоких дозах обоих.
Тактика
Только под контролем психиатра. Стартовать миртазапин с 15 мг на ночь. Контроль ажитации, миоклонуса, гипертермии в первые 2 недели.
Механизм
Трамадол – серотонинергический опиоид, миртазапин повышает серотонинергическую передачу. Аддитивный риск серотонинового синдрома.
Тактика
По возможности заменить трамадол на чистый опиоидный анальгетик. При сохранении комбинации – минимальные дозы, мониторинг ажитации, миоклонуса.
Механизм
Серотонинергическая нагрузка при комбинации. Флувоксамин дополнительно ингибирует CYP1A2 (миноры метаболизма миртазапина).
Тактика
Допустимо как осознанная аугментация под контролем серотониновых симптомов.
Источники
Механизм
Аддитивный серотонинергический эффект. Миртазапин блокирует 5-HT2/3, но активирует 5-HT1A. При сочетании с мощным описаны случаи серотонинового синдрома.
Тактика
Аугментация миртазапином возможна под контролем психиатра. Стартовать миртазапин с 15 мг на ночь. Контроль ажитации, миоклонуса.
Механизм
Миртазапин — серотонинергический (через α2-блокаду) и блокирует 5HT2A/2C. Серотониновый синдром редок при комбинации, но возможен при высоких дозах. Циталопрам удлиняет QT.
Тактика
Используется как аугментация ("California Rocket Fuel" с венлафаксином, или с SSRI). Контроль ЭКГ и серотониновых симптомов.
Механизм
Аддитивный серотонинергический эффект. Миртазапин блокирует 5-HT2A/2C/3, но активирует 5-HT1A. Описаны случаи серотонинового синдрома при комбинации с .
Тактика
Аугментация миртазапином при резистентной депрессии возможна под контролем психиатра. Стартовать миртазапин с 15 мг на ночь. Контроль ажитации, миоклонуса, гипертермии.
Механизм
Аддитивная QT-пролонгация (миртазапин слабо удлиняет QT).
Тактика
Стандартный мониторинг.
Механизм
Аддитивная седация и риск падений у пожилых. Прямого фарм взаимодействия нет.
Тактика
У пожилых – малые дозы алпразолама. Прием миртазапина на ночь.
Механизм
Аддитивная седация, антихолинергический эффект, увеличение веса. Серотонинергический эффект миртазапина не выражен.
Тактика
При резистентной депрессии комбинация допустима под контролем психиатра. Стартовать миртазапин с 7,5 мг на ночь. Контроль массы тела и седации.
Механизм
Аддитивная гипотензия и седация. Миртазапин блокирует α2 + 5HT2 → ортостатика.
Тактика
Стартовать миртазапин с 7.5-15 мг на ночь, контроль .
Boxed warning – внимание
FDA boxed warning: антидепрессанты повышают риск суицидальных мыслей у детей, подростков и молодых взрослых до 25 лет.
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). По крупным когортным исследованиям повышения риска тератогенности нет. У беременных с тяжелой депрессией продолжение терапии оценивают индивидуально.
Проникает в грудное молоко в малых количествах. По LactMed применение допустимо с наблюдением.
Миртазапин рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Большое депрессивное расстройство (уровень доказательности A), Бессонница у пожилых (уровень доказательности B), Профилактика тошноты и рвоты при химиотерапии (уровень доказательности C). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Миртазапин (≥ 1 из 100): Седация, сонливость (на дозах 15 мг и ниже), Прибавка массы тела (5–10 кг за полгода у части пациентов), Сухость во рту, Повышение аппетита, Запор, Головокружение. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). По крупным когортным исследованиям повышения риска тератогенности нет. У беременных с тяжелой депрессией продолжение терапии оценивают индивидуально.
Проникает в грудное молоко в малых количествах. По LactMed применение допустимо с наблюдением.
Миртазапин противопоказан при следующих состояниях: Прием ингибиторов МАО (за 14 дней до и после); Гиперчувствительность к компонентам; Тяжелая печеночная недостаточность. Полный список в разделе «Безопасность».
FDA boxed warning: антидепрессанты повышают риск суицидальных мыслей у детей, подростков и молодых взрослых до 25 лет.