Прочие опиоиды
АТХ-код: N02AX02 (Трамадол)
Торговые названия
Трамадол, Трамал, Залдиар
Атипичный опиоид с двойным действием. Слабый агонист μ-опиоидных рецепторов и одновременно ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI-компонент). Активный метаболит O-десметилтрамадол (M1) обладает значительно большей опиоидной активностью, чем сам трамадол. Метаболизм через CYP2D6 – у быстрых метаболизаторов (около 7 % европейцев) повышен риск опиоидной интоксикации, у медленных эффект ослаблен. Серотониновый компонент создает риск серотонинового синдрома при сочетании с антидепрессантами, триптанами, ингибиторами МАО.
Вторая линия
По NeuPSIG 2015 и IASP 2022 трамадол – препарат второй линии при нейропатической боли после габапентиноидов, (дулоксетин, венлафаксин), трициклических антидепрессантов. Применение ограничено короткими курсами из-за риска зависимости. У пациентов с диабетической полинейропатией трамадол можно использовать как эпизодическое средство при обострении.
Вторая линия
По CDC 2022 Opioid Prescribing Guideline трамадол не относят к препаратам первой линии при острой боли – рекомендуют как средство второй линии после неэффективности парацетамола и . Современные мета-анализы (BMJ 2022, Wertli et al.) показали, что эффект трамадола при острой и хронической мышечно-скелетной боли скромный и сопоставим с НПВС, а профиль безопасности хуже из-за риска зависимости, седации, серотонинового синдрома. Доза 50–100 мг 4 раза в сутки, максимум 400 мг в сутки. У пациентов старше 75 лет – максимум 300 мг.
Не рекомендуют
При легкой боли (зубная, головная, легкая мышечная) трамадол не применяют. CDC 2022 и прямо предостерегают от применения опиоидов при легкой боли – риск формирования зависимости и отдаленных побочных эффектов превышает пользу. Базовая терапия легкой боли – парацетамол и/или .
Найдено 4 пары. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Аддитивное серотонинергическое действие через ингибицию МАО + SNRI-эффект трамадола.
Тактика
Сочетание противопоказано. Альтернатива – неопиоидная анальгезия или морфин.
Механизм
Аддитивная депрессия и дыхания. black box warning по сочетанию опиоидов с бензодиазепинами.
Тактика
Избегать. Если без сочетания нельзя – минимальные дозы, инструктировать пациента о признаках передозировки, рассмотреть налоксон в домашней аптечке.
Механизм
Аддитивное серотонинергическое действие. Риск серотонинового синдрома.
Тактика
Избегать. Если применять – минимальные дозы, мониторинг неврологического статуса.
Механизм
Аддитивное серотонинергическое действие. Риск серотонинового синдрома: гиперрефлексия, миоклонус, гипертермия.
Тактика
Избегать. Если необходимо – минимальные дозы, мониторинг температуры и неврологического статуса.
Boxed warning – внимание
FDA boxed warning: риск зависимости и злоупотребления, угнетения дыхания, сильной седации в комбинации с бензодиазепинами и алкоголем. У детей младше 12 лет риск тяжелого угнетения дыхания при ультрабыстром метаболизме CYP2D6. У детей младше 18 лет после тонзиллэктомии или аденотомии трамадол противопоказан.
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Применение в III триместре ассоциировано с неонатальным абстинентным синдромом и угнетением дыхания у новорожденного. Производитель указывает противопоказание. У беременных предпочтительнее парацетамол и нефармакологические методы.
Проникает в грудное молоко. У женщин с ультрабыстрым метаболизмом CYP2D6 концентрация активного метаболита M1 в молоке высокая – случаи угнетения дыхания у новорожденных описаны. Производитель не рекомендует у кормящих.
трамадол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Нейропатическая боль (уровень доказательности B), Острая боль умеренной и сильной интенсивности (уровень доказательности B), Легкая и умеренная боль у взрослых (уровень доказательности F). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты трамадол (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, Запор, Головокружение, седация, Сухость во рту, Потливость, Головная боль. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Применение в III триместре ассоциировано с неонатальным абстинентным синдромом и угнетением дыхания у новорожденного. Производитель указывает противопоказание. У беременных предпочтительнее парацетамол и нефармакологические методы.
Проникает в грудное молоко. У женщин с ультрабыстрым метаболизмом CYP2D6 концентрация активного метаболита M1 в молоке высокая – случаи угнетения дыхания у новорожденных описаны. Производитель не рекомендует у кормящих.
трамадол противопоказан при следующих состояниях: Острая интоксикация алкоголем, снотворными, опиоидами, психотропными средствами; Прием ингибиторов МАО (за 14 дней до и после); Эпилепсия с плохим контролем приступов; Возраст до 12 лет; Возраст до 18 лет после тонзиллэктомии или аденотомии (FDA black box). Полный список в разделе «Безопасность».
FDA boxed warning: риск зависимости и злоупотребления, угнетения дыхания, сильной седации в комбинации с бензодиазепинами и алкоголем. У детей младше 12 лет риск тяжелого угнетения дыхания при ультрабыстром метаболизме CYP2D6. У детей младше 18 лет после тонзиллэктомии или аденотомии трамадол противопоказан.
трамадол – опиоид с риском зависимости. С 2014 года в США отнесен к контролируемым веществам (Schedule IV), в РФ с 2008 года – рецептурный с особыми требованиями.
серотониновый компонент трамадола в сочетании с СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО, триптанами создает риск серотонинового синдрома – тяжелого, потенциально смертельного состояния. Сочетания требуют осторожности и оценки рисков.
у пациентов – быстрых метаболизаторов CYP2D6 и при сочетании с алкоголем, бензодиазепинами риск угнетения дыхания значимый.