Прочие опиоиды
АТХ-код: N02AX02 (Трамадол)
Торговые названия
Трамадол, Трамал, Залдиар
Атипичный опиоид с двойным действием. Слабый агонист μ-опиоидных рецепторов и одновременно ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI-компонент). Активный метаболит O-десметилтрамадол (M1) обладает значительно большей опиоидной активностью, чем сам трамадол. Метаболизм через CYP2D6 – у быстрых метаболизаторов (около 7 % европейцев) повышен риск опиоидной интоксикации, у медленных эффект ослаблен. Серотониновый компонент создает риск серотонинового синдрома при сочетании с антидепрессантами, триптанами, ингибиторами МАО.
Вторая линия
По NeuPSIG 2015 и IASP 2022 трамадол – препарат второй линии при нейропатической боли после габапентиноидов, (дулоксетин, ), трициклических антидепрессантов. Применение ограничено короткими курсами из-за риска зависимости. У пациентов с диабетической полинейропатией трамадол можно использовать как эпизодическое средство при обострении.
Источники
Вторая линия
По CDC 2022 Opioid Prescribing Guideline трамадол не относят к препаратам первой линии при острой боли – рекомендуют как средство второй линии после неэффективности парацетамола и . Современные мета-анализы (BMJ 2022, Wertli et al.) показали, что эффект трамадола при острой и хронической мышечно-скелетной боли скромный и сопоставим с НПВС, а профиль безопасности хуже из-за риска зависимости, седации, серотонинового синдрома. Доза 50–100 мг 4 раза в сутки, максимум 400 мг в сутки. У пациентов старше 75 лет – максимум 300 мг.
Источники
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Не рекомендуют
Трамадол – опиоидный анальгетик ступени 2 шкалы ВОЗ, эффективен при умеренной боли, когда парацетамол и недостаточны. При слабой боли он не первый выбор – начинают с неопиоидных средств. Несет реальные риски: зависимость и синдром отмены, серотониновый синдром (особенно с антидепрессантами), снижение порога судорог, тошнота. Назначают коротким курсом и в наименьшей эффективной дозе.
Источники
Найдено 27 пар. Сортировка от критических к минимальным.
Механизм
Трамадол – слабый опиоид с дополнительной активностью как ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. С диазепамом получается двойной риск: аддитивное угнетение центральной нервной системы и дыхательного центра плюс снижение порога судорог (трамадол сам по себе провоцирует судороги).
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания. Возможны судороги, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или при превышении доз. Реже – серотониновый синдром при добавлении других серотонинергиков.
Тактика
По возможности избегают. Если сочетание необходимо – минимальные дозы обоих и короткий курс. Альтернатива анальгетика – парацетамол с нестероидным противовоспалительным; альтернатива анксиолитика – габапентиноиды или гидроксизин.
Механизм
Трамадол – опиоид со свойствами ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. Линезолид обратимо блокирует моноаминоксидазу. Сочетание дает резкий подъем серотонина в синапсах – риск серотонинового синдрома.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание не назначают. Трамадол отменяют за 24–72 часа до старта линезолида. Для обезболивания выбирают парацетамол, нестероидные противовоспалительные (если нет противопоказаний) или морфин/оксикодон – чистые опиоидные агонисты без серотонинергического действия.
Механизм
Метиленовый синий внутривенно – обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А. Трамадол подавляет обратный захват серотонина и норадреналина (плюс слабая активность как опиоид). Сочетание резко повышает уровень моноаминов.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: профузная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка выше 38,5 °C. В тяжелых случаях развиваются судороги, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, летальный исход. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Метиленовый синий допустим только в экстренных ситуациях с предварительной отменой трамадола за 24–72 часа. Для анальгезии у пациента, которому может потребоваться метиленовый синий, выбирают парацетамол, нестероидные противовоспалительные или чистый опиоид (морфин, оксикодон).
Механизм
Транилципромин необратимо ингибирует МАО. Трамадол ингибирует обратный захват серотонина. Сочетание дает фатальный серотониновый синдром.
Симптомы
Гипертермия, миоклонус, ажитация, судороги.
Тактика
Комбинация противопоказана. Альтернативный анальгетик – парацетамол.
Механизм
Трамадол ингибирует обратный захват серотонина (вторичный механизм). Сочетание с фенелзином дает фатальный серотониновый синдром – описаны летальные случаи. boxed warning на трамадоле.
Симптомы
В первые 1–6 часов: гипертермия выше 39°C, миоклонус, ажитация, судороги. Без отмены трамадола летальность высокая.
Тактика
Комбинация противопоказана. Альтернативный анальгетик – парацетамол или габапентин (нет серотонинергического действия). При необходимости опиоида – морфин с осторожностью.
Механизм
Алпразолам и трамадол угнетают центральную нервную систему и дыхательный центр. Дополнительно трамадол снижает порог судорог и повышает серотонинергическую активность. Описаны фатальные передозировки.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания. Возможны судороги (трамадол) и обморок при ортостатической гипотензии. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на алпразоламе выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (с предупреждением о риске дыхательной депрессии). Альтернатива анксиолитика – гидроксизин или габапентиноиды.
Механизм
Двойной механизм: трамадол слабо удлиняет QT (аддитивно с амиодароном) и снижает порог судорог. Дополнительно амиодарон блокирует фермент CYP2D6 – основной путь активации трамадола – и анальгетический эффект ослабевает, а серотонинергическая активность тамадола сохраняется.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ, сердцебиение, обмороки. Возможны судороги, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе. Слабый анальгетический эффект трамадола.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на амиодароне выбирают парацетамол, нестероидные противовоспалительные (с осторожностью при сердечной недостаточности) или морфин/оксикодон (чистые опиоиды без QT-эффекта).
Механизм
Двойной риск. Трамадол блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и снижает порог судорог. Амитриптилин (трициклический антидепрессант) тоже блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и сам по себе провоцирует судороги при передозировке. Совместное действие – серотониновый синдром и риск судорог.
Симптомы
Серотониновый синдром (ажитация, тремор, тахикардия, гипертермия) и риск судорог. Удлинение интервала QT – оба препарата это делают. У пожилых – нарушения координации и риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Для нейропатической боли у пациента на трициклическом антидепрессанте выбирают габапентин или прегабалин. Для обезболивания у пациента на амитриптилине – парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон.
Источники
Механизм
Бупропион блокирует фермент CYP2D6 – путь превращения трамадола в активный метаболит M1. Анальгезия падает, но материнский трамадол накапливается, и возрастает риск судорог. Дополнительно оба препарата снижают порог судорог.
Симптомы
Судороги (генерализованные тонико-клонические или фокальные), ажитация, тремор, бессонница. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или нарушениями пищевого поведения риск особенно высок.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на бупропионе выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Венлафаксин () + трамадол – серотониновый синдром плюс аддитивный риск судорог. Трамадол сам по себе – слабый ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина с проконвульсивным эффектом.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на венлафаксине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (без серотонинергии). При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы. Габапентин не снижает порог судорог, но опиоидно-габапентиноидное сочетание ассоциировано с риском респираторной депрессии, особенно у пожилых.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание возможно при нейропатической боли. Дозы держат на минимуме, начинают с низких. Пациента предупреждают о риске сонливости и нарушения координации. У пожилых – повышенный контроль за падениями.
Механизм
Трамадол снижает порог судорог и удлиняет QT. Галоперидол – один из сильных QT-удлинителей, особенно при парентеральном введении. Аддитивный риск судорог и пируэтной тахикардии.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на галоперидоле выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. Альтернатива антипсихотика – оланзапин или арипипразол.
Механизм
Аддитивный QT-риск. Трамадол слабо удлиняет QT и блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Дронедарон – мощный QT-удлинитель. Трамадол снижает порог судорог.
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В тяжелых случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии и гипомагниемии.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на дронедароне выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (без QT-эффекта).
Механизм
Двойной риск. Дулоксетин () повышает синаптический серотонин и норадреналин. Трамадол блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и снижает порог судорог. Совместное действие усиливает серотонинергическую активность.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на дулоксетине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. Для нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы плюс снижение порога судорог (трамадол снижает порог, кветиапин – в высоких дозах).
Симптомы
Глубокая седация, заторможенность, нарушение координации. Возможны судороги (особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе). У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают при дозе кветиапина выше 300 мг. Для обезболивания у пациента на кветиапине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (без серотонинергии).
Механизм
Трамадол – серотонинергический опиоид; миртазапин повышает серотонинергическую передачу через α2-блокаду. Аддитивный риск серотонинового синдрома.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, лихорадка.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на миртазапине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Механизм
Аддитивная депрессия центральной нервной системы и дыхательного центра. Дополнительно трамадол серотонинергичен и снижает порог судорог.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания (частота меньше 12 в минуту), цианоз губ. В тяжелых случаях – остановка дыхания. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание избегают. Для усиления опиоидной анальгезии у пациента на трамадоле – переход на чистый опиоидный агонист (морфин, оксикодон) и отмена трамадола. Двойную опиоидную терапию используют только в паллиативной помощи с тщательным мониторингом дыхания.
Механизм
Аналогично трамадол + габапентин: аддитивная депрессия центральной нервной системы, риск судорог (трамадол снижает порог). выпустило предупреждение в 2019 году по респираторной депрессии при опиоид-габапентиноидной комбинации.
Симптомы
Сонливость, заторможенность, замедление дыхания. Возможны судороги (трамадол) и обморок при ортостатической гипотензии. У пожилых – риск падений.
Тактика
Сочетание возможно при нейропатической боли. Дозы держат на минимуме, начинают с низких. Пациента предупреждают о риске сонливости и нарушения координации. У пожилых – повышенный контроль за падениями. Альтернатива опиоида при нейропатической боли – чистый опиоидный агонист (морфин, оксикодон) без серотонинергии.
Механизм
Сертралин () повышает синаптический серотонин, трамадол сам блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Совместное действие усиливает серотонинергическую передачу. Дополнительно сертралин слабее, чем флуоксетин, но все же блокирует фермент CYP2D6 – путь активации трамадола.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на сертралине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При необходимости длительного анальгетика – габапентин или прегабалин при нейропатической боли.
Механизм
(флувоксамин) + трамадол – серотониновый синдром. Дополнительно трамадол снижает порог судорог.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на флувоксамине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Двойной механизм. Флуоксетин () повышает синаптический серотонин; трамадол сам слабо блокирует обратный захват серотонина – вместе серотонинергическая активность суммируется. Дополнительно флуоксетин блокирует фермент CYP2D6 – путь активации трамадола в O-десметилтрамадол, и анальгетический эффект ослабевает.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на флуоксетине выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон (чистые опиоиды без серотонинергии). Альтернатива антидепрессанта – миртазапин или агомелатин.
Механизм
Двойной риск: оба препарата снижают порог судорог. Дополнительно ципрофлоксацин блокирует фермент CYP1A2 (минорный путь активации трамадола) и слабо влияет на серотонинергическую активность.
Симптомы
Судороги, особенно у пациентов с эпилепсией в анамнезе или после черепно-мозговой травмы. Возможен серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергиками (ажитация, тремор, гипертермия).
Тактика
Сочетание избегают у пациентов с эпилепсией в анамнезе. Альтернатива антибиотика – цефалоспорин или нитрофурантоин (без эффекта на порог судорог). Альтернатива анальгетика – парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин.
Механизм
Двойной риск. Циталопрам () повышает синаптический серотонин и удлиняет QT. Трамадол блокирует обратный захват серотонина и норадреналина и снижает порог судорог. Эффекты суммируются.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на циталопраме выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Эсциталопрам () повышает синаптический серотонин, трамадол блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Совместное действие резко усиливает серотонинергическую передачу – риск серотонинового синдрома.
Симптомы
Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия, расширение зрачков. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка. Первые признаки появляются через несколько часов после совместного приема.
Тактика
Сочетание избегают. Для обезболивания у пациента на эсциталопраме выбирают парацетамол, нестероидное противовоспалительное или морфин/оксикодон. При нейропатической боли – габапентин или прегабалин.
Источники
Механизм
Аддитивное удлинение интервала QT (трамадол слабо удлиняет QT). Слабый серотонинергический риск (трамадол ингибирует обратный захват серотонина).
Симптомы
Удлинение интервала QT на ЭКГ. Головокружение, обмороки, сердцебиение. В редких случаях – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Риск выше при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и ишемической болезни сердца.
Тактика
При коротком курсе азитромицина (3–5 дней) у пациентов без сердечно-сосудистой патологии сочетание допустимо. У пациентов с эпилепсией – внимание к снижению порога судорог (трамадол). Альтернатива анальгетика – парацетамол или морфин/оксикодон (без QT-эффекта).
Механизм
Трамадол через CYP2D6 косвенно влияет на CYP2C9-метаболизм варфарина. Описаны случаи роста МНО на 1–2 пункта при добавлении трамадола, особенно у пожилых.
Симптомы
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки без травмы, черный или дегтеобразный стул, кровь в моче. Риск выше у пожилых, при язвенной болезни в анамнезе и хронической болезни почек.
Тактика
При старте трамадола МНО контролируют через 5–7 дней. При выраженной боли альтернатива – парацетамол до 2 г в сутки или короткий курс трамадола 50 мг на ночь. Опиоиды в высоких дозах и менее предпочтительны.
Механизм
Оба препарата снижают порог судорожной активности. Аддитивный риск, особенно при передозировке теофиллина или у пациентов с эпилепсией и травмой головы в анамнезе.
Симптомы
Тремор, дрожь, тревожность, при выраженном эффекте – судороги. Симптомы появляются при повышении дозы теофиллина или трамадола.
Тактика
Сочетание у пациентов с эпилепсией или травмой головы в анамнезе избегают. При обычных терапевтических дозах теофиллина и коротком курсе трамадола (3–5 дней) сочетание допустимо у молодых пациентов. Концентрацию теофиллина поддерживают в нижней половине нормального диапазона (10–15 мкг/мл). Альтернатива анальгетика – парацетамол с кодеином, или габапентин при нейропатической боли.
Откроется чекер. Первым добавлен этот препарат – дальше выберите второй из вашей схемы.
Прямые ссылки на инструкции от регуляторов. Открываются в новой вкладке.
Boxed warning – внимание
FDA boxed warning: риск зависимости и злоупотребления, угнетения дыхания, сильной седации в комбинации с бензодиазепинами и алкоголем. У детей младше 12 лет риск тяжелого угнетения дыхания при ультрабыстром метаболизме CYP2D6. У детей младше 18 лет после тонзиллэктомии или аденотомии трамадол противопоказан.
Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Применение в III триместре ассоциировано с неонатальным абстинентным синдромом и угнетением дыхания у новорожденного. Производитель указывает противопоказание. У беременных предпочтительнее парацетамол и нефармакологические методы.
Проникает в грудное молоко. У женщин с ультрабыстрым метаболизмом CYP2D6 концентрация активного метаболита M1 в молоке высокая – случаи угнетения дыхания у новорожденных описаны. Производитель не рекомендует у кормящих.
Это справочные данные для информирования, не клиническое решение. Назначения и отмены кормления обсудите с лечащим врачом или IBCLC-консультантом.
Трамадол рассматривают для следующих показаний с разной доказательностью: Нейропатическая боль (уровень доказательности B), Острая боль умеренной и сильной интенсивности (уровень доказательности B), Легкая и умеренная боль у взрослых (уровень доказательности B). Полную матрицу показаний с дозировками и источниками смотрите на этой странице выше.
Частые побочные эффекты Трамадол (≥ 1 из 100): Тошнота, рвота, Запор, Головокружение, седация, Сухость во рту, Потливость, Головная боль. Полный перечень с редкими и серьезными реакциями смотрите в разделе «Безопасность».
FDA-категория C. Категории FDA отменены в 2015 году (исторически – категория C). Применение в III триместре ассоциировано с неонатальным абстинентным синдромом и угнетением дыхания у новорожденного. Производитель указывает противопоказание. У беременных предпочтительнее парацетамол и нефармакологические методы.
Проникает в грудное молоко. У женщин с ультрабыстрым метаболизмом CYP2D6 концентрация активного метаболита M1 в молоке высокая – случаи угнетения дыхания у новорожденных описаны. Производитель не рекомендует у кормящих.
Трамадол противопоказан при следующих состояниях: Острая интоксикация алкоголем, снотворными, опиоидами, психотропными средствами; Прием ингибиторов МАО (за 14 дней до и после); Эпилепсия с плохим контролем приступов; Возраст до 12 лет; Возраст до 18 лет после тонзиллэктомии или аденотомии (FDA black box). Полный список в разделе «Безопасность».
FDA boxed warning: риск зависимости и злоупотребления, угнетения дыхания, сильной седации в комбинации с бензодиазепинами и алкоголем. У детей младше 12 лет риск тяжелого угнетения дыхания при ультрабыстром метаболизме CYP2D6. У детей младше 18 лет после тонзиллэктомии или аденотомии трамадол противопоказан.
трамадол – опиоид с риском зависимости. С 2014 года в США отнесен к контролируемым веществам (Schedule IV), в РФ с 2008 года – рецептурный с особыми требованиями.
серотониновый компонент трамадола в сочетании с СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО, триптанами создает риск серотонинового синдрома – тяжелого, потенциально смертельного состояния. Сочетания требуют осторожности и оценки рисков.
у пациентов – быстрых метаболизаторов CYP2D6 и при сочетании с алкоголем, бензодиазепинами риск угнетения дыхания значимый.
Источники